健康险结合健康管理的政策趋势和价值

【编者按】有相关的政策来支持商业保险和医疗机构的数据共享，尤其是用明确的规定来让医疗机构的数据更为透明化，这是未来监管医疗数据的一个必要条件，缺乏这一点将意味着支付方很难直接通过数据来进行风险管控。

本文发于村夫日记Latitude Health，作者为Latitude Health；供行业人士参考。

2019年11月，银保监会发布新版《健康保险管理办法》，与2006年版本最突出的区别是新增了健康管理服务这一章节。

这一新增部分的核心内容包括3个方面：

1、肯定了保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合：

保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。

2、明确了健康保险产品提供健康管理服务的成本

健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。

3、明确提出保险公司应当加强和医疗机构的合作，进行风险管控，并监督服务行为，具体包括：

鼓励商业支付方和医疗服务方数据打通：保险公司应当按照法律、行政法规的规定，充分保障客户隐私和数据安全，依据服务范围和服务对象与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享。

保险公司应当积极介入和监督医疗服务：保险公司经营医疗保险，应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务。保险公司经营医疗保险，应当按照有关政策文件规定，监督被保险人医疗行为的真实性和合法性，加强医疗费用支出合理性和必要性管理。

调节保费费率来控制风险：保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用，降低不合理的医疗费用支出。

虽然市场上的健康管理服务和商业保险结合已经发展了好多年，但这是首次银保监会将健康管理服务与商业保险结合明确写进《健康保险管理办法》中，其价值需从两个主要方面来解读。

首先，明确了支付方未来将与服务方进行更紧密的合作并对服务方开展监督，《健康保险管理办法》正式明确了商业保险也会受到政策支持，发挥对服务方的监督作用，这一点和医保未来会从政策上加强对医疗机构的监管是一致的。这也是从另一个侧面显示出支付方本身面临压力，未来商业保险将作为支付方的重要组成部分，协助医保发挥一定的监督作用，这是政策鼓励和支持发展的方向。

但同时，虽然《健康保险管理办法》对健康管理和商业保险协同的价值已经明确，但总体来说，《健康保险管理办法》中提到的商业保险介入服务、以及和医疗服务机构进行数据合作这些做法仍然是笼统和方向性的，以鼓励为主，还未有明确措施出现，因为在商业保险通过监督服务方行为控制费用这一点仍需要服务方配合，并不是保监会一方的政策所能做到的。服务市场的大环境、政策力度和发展速度是否能真正做到让支付方更多介入服务来进行直接的费用管理和服务行为监督，还有待进一步政策和执行力度。目前对于商业保险公司来说，要有实质性的深度介入还比较难。不过，仅以明确意义和鼓励支付方和服务方合作作为方向仍然比旧版有很大的跨越。

从这个角度来推测，未来如果要让商业保险作为支付方的一个部分真正介入到医疗服务的监督和管理中，还需要政策在几个方面进行配合：

有相关的政策来支持商业保险和医疗机构的数据共享，尤其是用明确的规定来让医疗机构的数据更为透明化，这是未来监管医疗数据的一个必要条件，缺乏这一点将意味着支付方很难直接通过数据来进行风险管控。

明确各种健康管理服务的定义、范畴并制定管理规则，如对疾病预防、筛查、慢病管理等多种形式的健康管理服务，出台相应的管理规则，明确可以做和不可以做的范围，并在其运用到商业保险中时，制定保障被保险人利益的相关条款。比如此次《健康保险管理办法》中明确“除家族遗传病史之外，保险公司不得基于被保险人其他遗传信息、基因检测资料进行区别定价。”就是针对市场上有保险公司推出购买保险加送基因检测相关产品的一种规范手段，以免新增服务成为对被保险人不利的一种手段。