医保与药企直接结算：“医药分开”来了，医院咋办？

【编者按】在打压医药产品价格、拉升医疗服务价格的“腾笼换鸟”过渡期内，公立医疗机构也需要主动出招，而非被动挨打。

本文发于医学界智库，作者梁嘉琳；供行业人士参考。

本月初，一颗“深水炸弹”投进了万亿级中国医药市场。藏在约5000字的政策文本中，一句话同时引发公立医院和医药企业的热议。这份文件是国务院医改领导小组发布的《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》。这句话是：“鼓励医保经办机构直接与生产或流通企业结算货款。”

“医保与医药企业直接结算”，被医药界一些分析人士称为“一票制”。这并不准确。实际上，参与政策制定的医保专家向笔者披露，从药品出厂到终端使用，无论是医院和药企直接结算货款（“一票制”），还是医院经过一道经销商再与药企结算货款（“两票制”），都只是政策工具，而不是政策目的本身。作为党中央、国务院统一领导下的中国医药卫生行业的两大监管部门，国家卫生健康委、国家医保局更关注的，一是解决公立医院对医药企业的拖欠货款问题，以及解决医保欠医院，医院欠药企的“三角债”问题。二是通过压缩药品流通环节、助力打击“带金销售”、强势遏制虚高药价，从而让参保群众买得起合格药。

“医保与医药企业直接结算”这一政策条款意味着，既然“三角债”是资金主要来自医保基金，产品来源则是医药企业，一手交钱，一手交货，这就实现了药品货款支付效率的大幅提升。之所以撼动了万亿级医药市场和百万医疗机构的基础逻辑，在于医药资金流一旦完全与公立医院绝缘，公立医院就在医药产业中被“架空”了。2018年，国家药品集中采购和使用试点（原“4+7”带量采购，简称“国采试点”）横空出世，25个品种药品的采购决策权从公立医院（联盟）、省级招标采购平台那里，上交到国家医保局组织的全国性集中采购平台。毫无疑问，国采试点“架空”了全国医疗机构对部分药品品种采购和使用的干预权。如今，公立医院连这些药品、医疗器械的“钱”都不能碰了。

早在12年前，面对当时高发的医疗腐败窝案，党的十七大报告开启了“医药分开”使命。美国是医药分开的典型国家。在那里，公立医院只承担诊断治疗与健康促进服务，医院不设药房，不采购药品，医生开具处方后，处方外流到社会化药房、网络售药平台。2009年，中国启动了新一轮医药卫生体制改革（简称“新医改”）。十年来，着眼于推动公立医院专注于基本医疗服务，一系列“医药分开”新政纷至沓来。然而，药房托管从全国推广到全国叫停，药占比（药品收入占医疗机构收入的比重）从政策层层加码到淡化制度刚性，都没能从根本上解决把医院当做“药品集散地”，把医生当做“药品推销员”的老大难问题。这一次，国务院医改领导小组政策加码，“医保与医药企业直接结算”对“医药分开”起到了釜底抽薪的作用。

医疗机构（包括：公立医疗机构、社会办医疗机构）在医药产品的利益有多大？换句话说，当失去医药产品的采购决策权、资金使用权，医疗机构的损失到底有多大？无论是在取消药品加成之前允许医院从药品采购中获得15%的加成收入，还是“零加成”实施后仍然存在的医药销售“回扣”“返点”“二次议价”，都带来千亿级的医药产业灰色（黑色）利益链。进一步说，全社会要为“医药不分”付出什么代价？来自中国医改标杆的福建三明一位专家曾透露，如果医院要从加成获得1元利润，患者和基金就要花掉7.67元；医生要从回扣当中得到1元，患者就要花掉4元左右。

“医药分开”为何难落地？更深层次的逻辑在于，医药-医疗服务链条的价格体系长期出现扭曲。一边是药品、耗材的成本费用结构不透明、终端价格在全球同等经济发展水平国家中处于较高水平；另一边是医务人员的劳务技术价值长期低估，落后估值模型“只认材料费，不认手艺钱”，患者端的医疗服务价格调整、医务人员端的薪酬制度改革均滞后于预期。让患者整体不满意的医改，不是好医改。同样的，让医务人员整体不满意的医改，也不是好医改。

让公立医疗机构的薪酬结构向临床科室倾斜、向一线医务人员倾斜、向提供高价值服务的专业人员倾斜，是推进“医药分开”的治本之策。

好消息是，本次国务院医改领导小组发文提出，2020-2022年，各地要抓住试点降低药价和取消耗材加成的窗口期，每年进行调价评估，达到启动条件的要稳妥有序调整价格，加大医疗服务价格动态调整力度，因调价增加的费用原则上纳入医保支付范围。希望之门正打开了一条缝隙。阳光能否照进来？我们拭目以待。

在打压医药产品价格、拉升医疗服务价格的“腾笼换鸟”过渡期内，公立医疗机构也需要主动出招，而非被动挨打。一是积极引入或自建高专业度、高附加值、高竞争门槛的临床诊疗服务，二是通过人、财、物统管的紧密型医疗联合体将服务链延伸至养老、康复、护理、健康管理等非医疗服务，三是通过提高医院运营绩效减少人才流失、“跑冒滴漏”、无效医疗。只有这样，未来十年，也许当公立医疗机构的医药产品收入和利润降无可降的时候，一颗名为“健康服务机构”的新星，才能在“健康中国”战略的版图上冉冉升起。