美国按价值付费的基础和变革

【编者按】在价值医疗的导引下，美国支付方所带来的服务方变革是非常巨大的，无论是院内还是院外，抑或是信息系统和数据整合，未来的发展趋势都已经非常明确。但由于中美之间巨大的市场差异，这些对中国更多的是具有参考价值而非实际可模仿或操作。

本文发于村夫日记LatitudeHealth，作者LatitudeHealth；供行业人士参考。

与中国市场刚刚开始推行DRG等基础性的控费工具不同，美国在对以DRG为代表的固定费率支付上已经有着30年的探索并日益完善。美国这一轮医改更多的着力于按效果付费的价值医疗模式。

价值医疗核心是考察医疗服务的实际效果，更多的以病人为中心，主要使用的工具是30天内的再入院率考核、以ACO（责任医疗组织）为代表的风险收益共担组织、以Concierge care为代表的按人头总额预付和捆绑组合支付（Bundle Payment）。在这些工具的推动下，医院的入院率持续下降、门诊市场持续向好、推动病人健康提升的各类服务都得到了快速发展。

首先，庞大医院市场正面临过去数十年来最大的挑战。自从平价法案（ACA）实施以来，美国医院虽然普遍受到了政策的挤压，比如超过95%的医院都因为再入院率被罚款，但随着持续的新加入保险用户流入和Medicaid的扩容，医院市场的服务量仍获得了增长，未经报销的医疗费用从2013年的464亿美元下降到了2015年的357亿美元。但随着对再入院率的考核日趋严厉，医院的入院人次从2013年的3690万下降到2015年的3500万。当保险用户扩容结束，新用户增长停滞，来自联邦医保赔付费率的放缓，导致医院的收入开始出现了停滞。

与此同时，市场的控费措施却正在加强，如Medicare强调其2018年将有一半的赔付是按价值付费，收紧支付会进一步影响医院的收入和利润。

在面临病人流入的减少和收入增幅日益放缓的现状下，医院能做的就是尽量优化自身的结构来削减成本和扩大支付方鼓励的其他业务。针对前者，医院最快的方法是裁员和精简院区，自从去年以来，包括梅奥和MD Anderson在内的大医院都已经开始小幅削减员工数量。

另一方面，与其他机构合并也成为一个重要选项。过去几年的医院市场并购越来越频繁，一些营利性医疗机构已经无力支撑开始向外部投资者分割出售医院或者部分股权，比如大型连锁医院CHS、THC等。

由于医院的用户越来越多的流向院外，医院也开始通过并购和新建的方式来进入康复、护理和门诊等院外市场，医院目前的自有投资主要集中在应急医疗中心和急性期后康复服务，因为前者是取代昂贵的急诊室，而后者是为了推动病人的照护防止在短期内再入院的发生。而对技术要求相对较低的服务市场，医院则更多的是与其他机构合作，如快速诊所和一些入家和机构护理。

根据最新的一项研究（ 由科罗拉多大学的研究人员发表在《Journal of General Internal Medicine》杂志上），护理人员和医生在沟通上的差距会推动再入院率。因此，更多的医疗机构开始加强与护理服务的沟通，以此来推动病人的恢复并降低再入院率。

另一方面，一些医院也积极参加ACO组织，以期能通过和其他基础医疗机构来共同进行有效的病人管理，从而控制病情并降低病人再入院率。不过从现有的研究来看，ACO的控费效果并不好，尤其是有大型医院参与的ACO组织。这主要是大型医院很难在短期内将自身的运营模式彻底转变，而且急重症的治疗经常面临高额的开支而无法预测。因此，目前控费效果良好的ACO组织都是只拥有医生而不拥有医院，更多的集中在基础医疗领域。

其次，院外市场正在获得逐步的量增。目前主要的医疗开支仍然是集中在医院内，按价值付费只是对其控费的一种手段，通过赔付费率的降低来完成控费。因此，院外市场虽然在快速增长，但其体量并不能与院内相比。不过，院外市场的快速发展仍将会是未来的趋势，这将催生诸多的市场创新。

第一，增长最快的是远程医疗市场。由于远程医疗能够直接为支付方节约诊疗费用，因此其获得了各类支付方亲睐，但采购比例最大的还是集中在大公司。很多大型商保都有自建的远程问诊团队，他们向外部采购的比例相对较低，而联邦医保Medicare则出于安全和质量的考虑，对远程问诊进行了诸多限制，比如在批准的乡村地区等，其总体的问诊量并不大。但即使这样，Medicare赔付的远程问诊达到了496,396次，同比上升了33%，共赔付金额是2874万美元，同比上升了28%。

在企业端支付上，根据一份对大公司的调研，只要所在州的法律允许，96%的企业都会在2018年采用远程医疗。而以大企业为主要客户的远程问诊公司Teladoc的增长也非常快，在2016年，其诊次达到了95万次，营收达到了1.23亿美元。很多公司正日益受到自身医疗开支上升的压力，根据National Business Group的调研，大公司平均在每位员工的医疗开支将在2018年超过1.4万美元。因此，大型雇主需要快速控费的手段，远程问诊正是这样的有效工具。

第二，在门诊领域，快速诊所和应急诊疗中心是由于控费而推动的最大受益者，其中尤以应急医疗中心为主要的发展对象。为了降低急诊室的非必须用户，支付方正在采用各种手段推动用户使用应急医疗中心，比如Anthem在某些州就不再报销急诊室费用。

当然，Anthem的做法只是一个极端的例子，但支付方将用户从急诊室导流到应急医疗中心的趋势将越来越强烈。而快速诊所的发展更多的是满足没有家庭医生的新加入保险的用户，特别是那些购买了高免赔额保险的用户，当然那也包括一部分等不及预约的小病用户。由于其不能取代已有保险用户的家庭医生，更多的是面向新客户，随着全国性保险的扩容结束，快速诊所的扩张可能会面临放缓。但应急医疗中心则会继续获得规模化的发展。

第三，在健康管理领域，虽然几类模式在发展，但目前还没有取得类似远程和门诊领域那样的快速发展。由于健康管理主要的用户仍然是支付方，其发展模式也是围绕着支付方的需求展开。首先是整合医疗和ACO组织推动了健康管理的发展。由于医院营收的压力日益增强，以医院为核心的整合医疗在全国获得了发展，这些整合医疗或ACO组织为了降低医疗费用，都普遍采取了超越传统治疗的手段来提升用户的健康水平。

比如针对老年人市场（MA）的Clover Health就利用技术来追踪和发掘用户的数据来进行及时的预警和干预，并配备专业的护理人员进行日常的干预。另外24小时的在线医生咨询、专业的健康管理师和无限次的门诊预约都是这类机构通常使用的手段。

另一类健康管理领域的推动者是传统的健康管理公司和新崛起的慢病管理公司。这类公司目前相对成熟的服务集中在减重领域。由于超重带来了诸多慢性病和其他引发高风险的疾病，减重是健康管理的主要前提，而且，由于其他指标对健康管理的实际产出还无法进行明确有效的衡量，指标明确的减重就成为了市场的主要发展模式。

无论是Healthways这样的传统健康管理公司，还是Omada Health这样的线上重人手的慢病管理公司，减重是他们的主要盈利模式，这与整合医疗领域的主要面向疾病预警和术后管理等模式有着很大的区别。

但健康管理的发展其实是非常重人手的模式，其发展无法获得快速的量增，这制约了其快速的发展。虽然在数字上确实显示了一些效果，但所显示的效果是因为这类公司选取了疾病较为严重的用户以期在短期内获得更好的效果，还是确实面向所有用户都有效，这存在较大的争议。而在减重领域，虽然目标明确，但每家公司都非常发展缓慢，而且地区性属性很强，这还无法成为一个可以真正规模化的大产业，市场的碎片化仍然非常强。

第四，护理服务领域也正在面临变革。由于护理机构普遍存在摘樱桃行为，他们一般都会选择高利润的含有治疗过程的家庭护理(Homecare)，比如关节置换后的护理，而对那些真正需要护理的创伤性术后和慢性病引起的并发症等却并经常选择忽略。

为此，CMS（联邦医保管理机构）在2017年7月推出了新的支付管理办法，根据新条款，诊断的严重程度、身体机能和认知水平、并发症和病人渠道来源将决定具体的赔付水平。比如，来自医院和急性照料机构的病人将获得比社区医院更高的赔付金额。

美国含有治疗的上门服务从1997年10%上升到2015年的37%，其中52%是专业护理，而其他上门服务则由1997年的48%下降到10%。因此，尽管近几年Medicare的赔付率上升已经非常平坦了，每年只有2%左右的涨幅，但这样的发展趋势对服务方的压力会持续加大，而且也确实非常不合理，比如很多中风患者根本找不到合适的服务方，家庭护理领域的变革迟早要到来。

2015年，Medicare支付了181亿美元给1.23万家专业护理机构，其中有一部分是医院附属的机构（有关护理市场请参考报告《长期护理：支付方推动下的区域市场》）。这次变革是和未来几年将进行家庭护理领域9.5亿美元的预算削减有关。从总体上来看，支付方对家庭护理的控费意愿一样非常强烈，但由于行业服务主体分散和机构规模都较小（最大的不超过6%），改革遇到的阻力并不会太大。

最后，信息系统和数据分析的市场机会获得了较大的发展。由于价值医疗强调的是治疗效果而不是原先的按次数付费，医院对数据的态度不再封闭，对医疗数据的管理正从原先的以支付方为主导的推动模式向服务方与支付方共同推进的模式转变，这催生了人口健康管理（Population Health Management，PHM）模式的发展。

要让病人更好的恢复健康或预防其疾病的复发，多医疗机构和多学科以及与护理机构的协同是必不可少的，这对数据的集成、分享、归档和调取等都提出了较高的要求，而这些数据只有最终集成到电子病历上才能带来完整的信息，提供给从支付方到服务方等各类机构作出决策。而PHM主要就是从多个层级的信息系统获取数据并并对其进行分析并整合到电子病历中，以帮助支付方和服务方更好的为治疗效果作出决策并有效控费。

因此，由于对电子病历安装的强制要求和PHM的发展，EMR/EHR是发展最为迅速的。根据Office of the National Coordinator for Health IT的调研，2015年，96%的非联邦急性照护医院拥有一套经过认证的EHR，80%的小型、乡村或偏远地区医院都安装了基础的EHR系统，只有儿童医院和精神病医院的EHR进度上落后了，在所有州的EHR覆盖率为65%。

根据CDC最新的一项调研（CDC National Electronic Health Records Adoption Survey），心脏科、神经科和泌尿外科是使用电子病历最多的专科医生，精神科的医生使用率是最低的，只有61.3%。

但仅仅发展EHR还是在市场上属于守势，按价值付费推动了数据的交互和挖掘的需求，也推动了实时干预和效果评测的市场。因此，大力发展人口健康管理才是所有的信息化厂商和大数据挖掘公司的目标。通过对实时数据的调取、分享和分析，相关各方可以在早期就进行有效的干预和分析，从而在疗效和费用控制上获得优势。

比如美国最大的EHR厂商EPIC在近日就推出了最新的互操作技术，不管病人是否有电子病历，病人都可以将其诊疗数据授权给其他医疗机构，并进而整合到病人医疗记录中。

具体来说，基于EHR的互操作是业务发展的第一步，接着是院内系统的连接和数据的整合，这些数据最终将与电子病历整合，推动与院外的数据整合，推动以病人为中心的价值医疗模式的发展。

目前市场发展的重点是基于云端的EHR通用平台如Cerner等（也包括对PACS和LIS系统的整合平台，如VNA等工具），院内的大数据分析工具（主要为医院进行有效成本控制和符合价值医疗需求服务，代表公司是HealthCatalyst）,院内和院外打通的符合PHM的全流程管理解决方案（比如Philips Wellcentive），为保险公司提供PHM，特别是提供高危预警、干预和全面管理（如AxisPoint Health）。

总之，在价值医疗的导引下，美国支付方所带来的服务方变革是非常巨大的，无论是院内还是院外，抑或是信息系统和数据整合，未来的发展趋势都已经非常明确。但由于中美之间巨大的市场差异，这些对中国更多的是具有参考价值而非实际可模仿或操作。