CAR-T细胞治疗：市场迎新，政策加持，研发突破

【编者按】血液肿瘤稳步发展，实体瘤寻求突破因血液肿瘤的特殊性质及靶点特异性，CAR-T细胞治疗法目前在血液系统恶性肿瘤治疗中取得了巨大的突破并展现出的强大实力。

本文发于医麦客；供行业人士参考。

2017年8月，全球迎来首款上市的CAR-T疗法，美国FDA批准诺华的Kymriah用于25岁以下复发难治性B淋巴细胞急性白血病(B-ALL)患者。这是一个历史性的里程碑事件。紧接着的10月，吉利德/Kite Pharma的Yescarta获FDA批准，用于治疗复发难治性大B细胞淋巴瘤的成年患者。

距离上一次的CAR-T疗法获批已经过去两个年头，其在免疫治疗领域的热度从未退去。2019年即将进入尾声，小编带您来回顾一下这一年CAR-T疗法领域值得关注的一些事件。

CAR-T进军亚洲市场，中国蓄势待发

自2017年正式于美国上市后，两款CAR-T便开始了其扩张之路，目前都已成功在欧盟和加拿大获批上市。2019年3月，日本厚生劳动省(MHLW)正式批准了Kymriah用于治疗CD19阳性复发或难治性（r / r）B细胞急性淋巴细胞白血病（ALL）和CD19阳性r / r弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。日本成为第一个批准CAR-T疗法的亚洲国家。

中国，在全球CAR-T研发中一直处于领先地位，目前虽还未有CAR-T疗法获批上市，但中国市场一直是其必争之地。2017年4月，复星医药就和美国Kite Pharma携手共建合营公司复星凯特，因此Yescarta获批后便早早的开启了在中国的产业化之路，2018年在中国以代号FKC876（益基利仑赛(拟定)）获批临床试验用于治疗复发难治性大B细胞淋巴瘤，有可能成为第一个在中国实现转化落地获批的细胞治疗产品。

2019年10月30日，诺华（中国）在今年8月递交的一项关于CAR-T疗法Kymriah（CTL019 ）的临床试验申请获得默示许可，适应症为复发性或难治性侵袭性B-细胞非霍奇金淋巴瘤。

截至目前，在中国已有20余家企业的30多款CAR-T候选产品获IND受理，今年科济生物、重庆精准生物、上海斯丹赛生物、华道（上海）生物、合源生物、上海细胞治疗工程技术研究中心、南京驯鹿医疗技术有限公司、诺华(中国)、博生吉安科共获得12张CAR-T临床试验许可批件，其中上海科济生物斩获3张。

CAR-T多国入医保，中国未来可期

两款CAR-T上市后的确给部分患者带来了治愈的希望，但其昂贵的价格往往让多数患者望而却步（Kymriah定价为47.5万美元，Yescarta定价为37.3万美元），因此各国的医保政策相继出炉。

美国

2019年2月15日，美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)正式发布拟议决定备忘录：批准CAR-T细胞治疗正式纳入医保。8月，CMS宣布不仅支付CAR-T细胞疗法的费用，还支付所有相关服务费用，包括药物管理、细胞的收集和处理、细胞的回输、以及门诊或者住院的治疗费用，实现了CAR-T治疗费用全覆盖。根据CMS规定，当这些疗法在FDA风险评估和缓解策略(REMS)登记的医疗机构中提供，并且适应症也是FDA批准的情况下，医疗保险将会覆盖。此外，联邦医疗保险将涵盖FDA批准的用于说明书以外的适应症的治疗，但这些治疗方法是由CMS批准的指南推荐的。

以色列

以色列是全球唯一与美国医师资格证互认的国家，世界范围内经美国FDA批准的药物均在以色列同步上市。今年年初以色列卫生部将CAR-T细胞治疗加入到国家健康保险中批准用于癌症治疗的公共健康保险中。根据以色列医疗中心的数据，CAR-T疗法仅限于50岁以下的患者，而且该方案要求至少住院两周。尤其是年轻患者在这种治疗方式下的康复方面取得了巨大的成功，幼儿高达90%，青少年约80%。

欧盟

早在EMA批准两款CAR-T上市后不到十天(2018年9月5日)，英国国民健康服务体系(NHS)已经与诺华就Kymriah达成保险覆盖协议，这也标志着欧洲国家首次同意为CAR-T疗法提供资金，也是 NHS England（NHS 下属独立机构） 70 年历史上最快的资金批准之一。2个月后(2018年11月16日)，英国药品成本效益监管机构国家卫生与临床优化研究所(NICE)决定推荐Kymriah用于患有复发或难治性B-ALL的年轻患者（ 25 岁以下），这部分患者通过癌症药物基金会(CDF)向诺华申请获得Kymriah进行治疗。2019年2月1日，NICE发布公告称，复发或难治性DLBCL的成年患者也可以通过CDF获得Kymriah。2018年12月7日，NICE发布最终草案指南，向CDF推荐了Yescarta。2019年2月中旬，苏格兰药品联合会(SMC)批准Kymriah纳入苏格兰NHS，以用于25岁以下患有复发或难治性B-ALL患者，称保密折扣使其“可以接受使用苏格兰NHS的有限资源”。

日本

据NHK2019年5月15日报道，日本中央社会保险医疗协议会，批准将CAR-T细胞治疗产品Kymriah，于5月22日起纳入医保，定价约3350万日元(约合人民币210万元)，据日本厚生劳动省称，此为当前日本纳入医保中的价格最高的药品。纳入医保后，按照日本公共医疗保险的“高额疗养费制度”来计算，使用Kymriah的大部分费用将由日本的公共保险承担，患者最低只需负担41万日元(人民币2.57万元)的药费。且只要是持有合法签证，加入日本医保并按期缴纳费用的外国人也适用。

加拿大

2019年1月，加拿大卫生药品和技术机构(CADTH)召集的一个专家小组报告称，如果制造商降价，Kymriah应该被公开覆盖，并可能会使加拿大卫生保健系统在三年内花费超过4亿美元。整个CAR-T治疗的成本一方面集中在药物的生产成本，另一方面则来自于维持治疗成本。制造成本和前期研发成本导致了CAR-T疗法成本仍然十分高昂，给CAR-T进入医保造成了一定的壁垒。很多制药公司和研发机构已经意识到，通过完善自动化CAR-T制备来降低成本是一种有效的途径，这也成为当前CAR-T开发商追求的目标。目前中国有多家医药企业争相进入CAR-T领域，可以预见该领域在未来若干年是一片蓝海。相信随着国内的CAR-T领域高速发展，CAR-T形成产业化价格下降之后，中国将其纳入医保，未来可期。

CAR-T上市第二战队，年末压轴入场

2019年12月11日，吉利德(Gilead)旗下Kite已向FDA提交了该公司第二款自体CD19 CAR-T疗法KTE-X19的生物制剂许可申请(BLA)。在关键性II期临床试验ZUMA-2中，KTE-X19治疗复发/难治性套细胞淋巴瘤(MCL)患者获得了93%的总缓解率(ORR)和67%的完全缓解(CR)；安全性方面，出现3级以上CRS和神经毒性的患者比例分别为15%和31%。这使得KTE-X19有望成为首款治疗MCL的CAR-T疗法。

紧随其后，12月18日，百时美施贵宝(BMS)在距离以740亿美元成功收购新基(Celgene)不久后，宣布已向美国FDA提交了lisocabtagene maraleucel (liso-cel, 以前称为JCAR017)的BLA。liso-cel是一款自体CD19 CAR-T疗法，CD4+和CD8+ CAR-T细胞按照1:1比例回输，用于治疗既往至少2种方案系统治疗失败的复发/难治性大B细胞淋巴瘤(LBCL)成人患者。

另外南京传奇公司最早和杨森（Janssen）公司合作开发的携带两个靶向BCMA的抗体蛋白域的CAR-T疗法JNJ-4528（又名LCAR-B38M），是首个获得FDA批准临床试验的中国自主研发的细胞疗法；此外，Janssen还与BMS（新基）/bluebird bio（蓝鸟生物）的bb2121（靶向BCMA）有望在明年递交BLA；今年7月，科济生物BCMA-CAR-T也宣布在中国美国加拿大都已经获批临床。

血液肿瘤稳步发展，实体瘤寻求突破因血液肿瘤的特殊性质及靶点特异性，CAR-T细胞治疗法目前在血液系统恶性肿瘤治疗中取得了巨大的突破并展现出的强大实力。全球范围内已经上市的两种靶向CD19的CAR-T疗法，适应症都为血液肿瘤，已成功实现商业化。

四款有望明年上市的CAR-T疗法，Kite Pharma的KTE-X19（靶向CD19）治疗R/R套细胞淋巴瘤（MCL）），杨森（Janssen）/南京传奇公司合作开发的的JNJ-4528（又名LCAR-B38M）治疗治疗复发难治性多发性骨髓瘤（R/R MM），百时美施贵宝（BMS）/bluebird bio的bb2121（靶向BCMA）治疗R/R MM；BMS的JCAR017（靶向CD19）治疗复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），针对的靶点集中在CD19和BCMA，适应症依然还是针对的血液肿瘤。

“5年之内，所有血液肿瘤都可以通过CAR-T疗法实现治愈。”2019年腾讯科学WE大会开幕前夕，权威癌症免疫学家、美国艺术与科学院院士Carl June接受媒体采访时如是预测。目前CAR-T疗法在血液肿瘤中的研发已相对趋于稳定，更多的集中于解决其生产制造和副作用（CRS和神经毒性）的问题。优化CAR结构：

全人源化CAR-T成果喜人 CAR是以抗体的scFv（单链可变区）识别肿瘤抗原的，scFv序列是CAR-T研发中的核心技术，筛选一个合适的scFv序列，时间成本和费用成本都不低，且人源化的比鼠源更高，但以“人源化”CAR-T代替“鼠源化”CAR-T可降低排斥作用，降低复发率，提高CAR-T的安全性和有效性。scFv由重链、轻链以及之间的linker连接而成，将不同的重链和轻链随机组合，可以建成人源化的scFv组合抗体文库，再通过表达量、稳定性、与抗原的亲和力等指标进行筛选。

目前已经有CD19，CD22，CD30，BCMA等全人源CAR-T用于临床试验。其中由驯鹿医疗和信达生物制药联合开发的CT103A（靶向BCMA），它以慢病毒为基因载体转染自体T细胞，CAR包含全人源scFv、CD8a 铰链和跨膜、4-1BB共刺激和CD3z激活结构域。基于严格的筛选，通过全面的体内外功能评价，CT103A CAR-T产品在复发/难治性多发性骨髓瘤(RRMM)患者中具有强有力和快速的疗效，并有突出的持久性。

2019年12月7-10日的第61届ASH年会上，华中科技大学附属同济医院开展的一项研究者发起的临床研究(IIT)中，CT103A获得了令人印象深刻的安全性、有效性和持久性，在已完成的18例经典I期爬坡试验中，可评估的17例患者，客观缓解率（ORR）达100%，完全缓解（sCR/CR）为70.6%，很好的部分缓解（VGPR）或更好的疗效为88.2%。17/18例患者发生CRS（1-2级72.2%（13例），3级16.7%（3例），4级5.6%（1例））。最低剂量组（1*10^6 cells/kg）中，2级或以下的CRS发生率为88%，但总体可控且无神经毒性。

值得注意的是，该研究还包括4名先前已接受过鼠源抗BCMA CAR-T治疗后复发的受试者，他们整体表现表明，CT103A还可以为鼠源性CAR-T治疗后复发的患者提供一种再治疗的选择。2019年9月10日，CT103A获得了国家药品监督管理局（NMPA）Ib/II期嵌合方案的IND默示许可(受理号：CXSL1900060)，预计将于2020年初开始II期临床试验。

CD19-BBz（86）

为了找到比FDA批准的两种CAR-T疗法中使用的更安全的CAR(嵌合抗原受体)分子。美国南加州大学(USC)、北京马力喏公司与北京大学的研究人员合作，设计了一种新型的抗CD19 CAR 分子（CD19-BBz(86)）。他们使用了三级结构预测程序(Phrye2)的指导，通过基因改造编码CD19-BBz CAR构建体原型(CD19-BBz(71))中CD8α分子胞外和胞内结构域的序列，创建了一组代表性CD19-BBz变异体，并鉴定了产生细胞因子能力降低的CAR变异体。

CD19-BBz(86) CAR T细胞产生较低水平的细胞因子，表达较高水平的抗凋亡分子并且比第二代抗CD19 CAR原型CD19-BBz CAR-T细胞增殖更慢，使患者的身体有更多时间清除血液中的细胞因子；同时保留了有效的细胞溶解活性。因此，CD19-BBz(86) CAR T细胞具有良好的治疗效果，且不会引起严重的CRS和神经毒性。

2019年4月22日，发表在Nature Medicine的一项最新研究中，CD19-BBz(86)CAR-T细胞在25名难治性淋巴瘤患者中，均没有产生严重的副作用。尽管该研究旨在考虑安全性而非有效性，但接受常用剂量的11名参与者中有6名完全缓解。

目前研究人员正在计划在更大群体的患者中进行2期研究。如果进一步的研究证实了这些早期的测试结果，CD19-BBz(86) CAR-T有可能克服这两个通常限制CAR-T细胞治疗有效性的副作用。值得一提的是，该CAR-T产品已在2018年10月8日获得中国的临床试验许可批件(CXSL1700122)。

“装甲”CAR-T美国进临床

斯丹赛的新一代“装甲”CAR-T产品ICTCAR014靶向CD19，该CAR-T细胞表面表达Dominant Negative PD-1来阻断肿瘤细胞的免疫抑制通路，在临床上，与常规CAR-T细胞相比，这些“装甲” CAR-T细胞在多轮肿瘤攻击后表现出增强的杀伤能力，并且表现出更多的“记忆样”表型。

2019年12月4日，ICTCAR014获得美国FDA临床试验许可，针对复发性或难治性非霍奇金淋巴瘤（r/r NHL）。

快速生产CAR-T

2019年11月，一个宾大的研究团队在美国血液学学会（ASH）会议公布了一份研究摘要，宣布其可在短短24小时内产生功能性CD19特异性CAR-T细胞（CART19）。该研究研究描述了使用慢病毒载体可在一天内产生功能性CD19特异性CAR-T细胞（CART19），而无需事先激活T细胞。摘要中显示，使用非优化过程，可以使用表达红外红色荧光蛋白（iRFP）的慢病毒载体转导平均6.5％（范围为2％-10％）的新鲜分离的静态T细胞，与活化的T细胞转导相比，表达动力学更慢（静态和活化T细胞分别在96小时和48小时达到峰值）。

尽管与活化的T细胞相比效率低得多，但在所有T细胞亚群中检测，其中央记忆T细胞显示出最大的转导效率；与未处理的T细胞相比，平均转导率高4倍。宾大团队证明了即使没有逆转录或整合酶功能，CAR表达也可以在静态的T细胞中发生，即所谓的“伪转导”。

重要的是，宾大团队证明了该表达产生的CAR-T细胞具有溶细胞活性和效应细胞因子，对抗原的反应类似于激活和转导的CAR-T细胞。这是继亘喜生物开发其新型FasT CAR-T 生产平台，将 CAR-T 制造时间从两周缩短至一天后的又一技术革新。体内和体外研究显示，CD19靶向 FasT CAR-T (“CD19-F-CAR-T") 对B细胞急性淋巴细胞白血病 (B-ALL) 和非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 均具有更高的疗效。

实体瘤突破

虽然全球约90％的癌症病例是实体肿瘤，但一直以来，与血液肿瘤相比，实体瘤的抗原异质性，免疫抑制性微环境，以及厚实的细胞外基质等让细胞疗法难以有效发挥，因此成为细胞疗法治疗癌症的主战场。

根据今年5月在Nature Reviews Drug Discovery发表的一篇综述的数据（截止2019年3月的调查概况），自1993年以来已开始的细胞治疗试验中只有约一半(1,203项试验中的596项)针对实体肿瘤，并且大多数针对实体瘤的细胞治疗试验集中在少数肿瘤类型， 如黑色素瘤、大脑和中枢神经系统癌症、和肝癌，许多实体瘤类型没有进行任何专门的细胞治疗试验。但在活跃的临床前细胞疗法中，242个是专门针对实体肿瘤设计的，而172种是针对血液肿瘤设计的，这表明细胞治疗领域对实体肿瘤的兴趣日益浓厚。

CAR-T细胞疗法作为细胞疗法的主力军，克实体瘤的脚步从未停止过。截至2019年5月，在ClinicalTrials.gov注册的大约总共510个CAR-T临床试验中，160个已完成或正在进行的CAR-T临床试验针对实体瘤，其中64％在I期，30％在I/II期，3%在II期，2%是长期随访，1%是回顾性研究。国内，科济生物医药的靶向GPC3的CAR-T细胞产品于今年年初（1月24日）获得CDE批准临床试验，这是我国首个用于治疗实体瘤的CAR-T细胞药物。

目前，开发克服免疫抑制性肿瘤环境、肿瘤可及性和浸润性、以及优化CAR-T功能的方法和技术，是CAR-T领域提高实体肿瘤治疗水平的研究焦点。下表描述了一些CAR-T治疗实体瘤的策略，其重点是同时解决多个逃避机制并广泛适用于不同的实体瘤适应症。

分泌型CAR-T

2019年6月27日，OncoSec公司与美国哈佛大学医学院达纳-法伯癌症研究所(Dana-Farber cancer Institute)以及由Wayne Marasco博士(美国著名的癌症免疫学研究人员)领导的顶尖CAR-T细胞研究实验室展开合作，开发针对三阴性乳腺癌和其他实体肿瘤的CAR-T疗法，该方法旨在通过靶向两种抗原的双特异性CAR以减轻脱靶毒性，并且利用检查点阻断抗体的分泌以消除TME中的免疫抑制。

这是基于Wayne Marasco博士实验室开发出的一种专有策略，通过使用双特异性CAR系统来限制脱靶(on-target/off-tumor)毒性，该系统中的两个单链可变片段(scFv)被连接起来，以驱动细胞内足以激活/杀死T细胞的信号。只有当两个靶标同时作用于肿瘤时，才会触发这种激活/杀伤。这种设计有望大大降低CAR-T细胞介导不可控的免疫副作用，从而提高安全性。

类似地，Eureka Therapeutics (优瑞科公司)和MSKCC(纪念斯隆凯特琳癌症中心)团队也在设计一种分泌免疫调节抗体的CAR-T细胞。这种CAR-T细胞分泌迷你版本的PD-1检查点阻断抗体(ScFvs are smaller)，在体内的持续时间均比传统CAR更长，同时，还产生了更好的治疗结果。

2019年7月22日，马萨诸塞州综合医院和哈佛医学院的研究人员在Nature Biotechnology上发表了一项研究，将先前的CAR-T细胞改造为“微型药房”。具体来说，他们构建出一种分泌双特异性T细胞衔接蛋白（bi-specific T-cell engager, BiTE）的CAR-T细胞，针对胶质母细胞瘤。

首先，识别单个特定靶点的CAR-T细胞无法有效击退肿瘤；另一方面，胶质母细胞瘤位于脑中，抗体得通过血脑屏障才能起效，这对于分子量较大的BiTE有难度。为此，研究团队把表达BiTE的基因导入原来的CAR-T细胞，当T细胞进入大脑后，再持续产生BiTE“咬住”肿瘤细胞，募集并激活T细胞达到杀伤肿瘤的作用。

对抗T细胞衰竭

2019年2月27日发表在Nature杂志上的一项研究表明，拉霍亚免疫学研究所(LJI)的科学家们发现了一种对抗T细胞衰竭的方法，使CAR-T细胞疗法更加有效。他们的新研究表明，一个名为Nr4a的转录因子蛋白质家族在调节与T细胞衰竭相关基因方面发挥着重要作用。通过小鼠模型，科学家们证明，用缺乏这些Nr4a转录因子的CAR-T细胞治疗小鼠，可以使肿瘤变小，存活率更高。

2019年12月4日，斯坦福大学医学院研究人员发表在Nature上的一项研究发现，一种编程CAR-T细胞的新方法可以延长它们的活性，并增强它们抗癌效力。他们发现T细胞衰竭与IL-2产生过程中的一个严重缺陷有关，同时AP-1转录因子基序染色质的可及性增加以及bZIP和IRF转录因子过表达也与衰竭T细胞功能障碍有关。

结果显示，经典AP-1因子c-Jun（一种增加与T细胞活化相关蛋白表达的基因）的功能缺陷是T细胞耗揭的关键原因。而通过过表达c-Jun来恢复CAR-T细胞的平衡后，即使在通常会导致细胞衰竭的条件下，这些细胞在实验室中仍然保持活跃和增殖状态，并能延长患者（小鼠）生存寿命。研究人员证明了在五种不同的小鼠体内肿瘤模型中，使用过表达c-Jun的CAR-T细胞具有增强扩增潜能、增强功能效力、减少终末分化和提高抗肿瘤效力的作用。另外，过表达c-Jun还能增强CAR-T细胞靶向实体瘤的能力，为CAR-T的临床治疗提供新思路。

神奇金属薄膜，送CAR-T细胞直达实体瘤

已知对于实体肿瘤，经静脉注射的CAR-T细胞不仅难以进入肿瘤并以战胜癌症所需的数量与肿瘤结合，也难以在肿瘤病灶形成的不利微环境中生存。2019年12月9日，Fred Hutchinson（弗雷德哈钦森）癌症研究中心的Matthias Stephan团队在 Nature Biomedical Engineering 杂志上发表了一项研究，他们成功研制了一种可以将CAR-T细胞直接“空降”至肿瘤组织周围的金属网膜。

他们选择用于修复骨折、矫正牙齿和防止动脉阻塞的金属