是喜还是忧？中国人均病床数远超美国

【编者按】本文认为，当今中国高病床数，高住院率，高住院周期和高病房使用率在相当程度上是由以按服务付费为主轴，以住院服务为重点的的医保支付机制所诱导的，是一种不正常，不能持续的现象

本文来源于掌上医讯，作者邓乔健；供行业人士参考。

改革开放后，尤其是随着医改的启动和发展，中国医疗机构总体进入了一个长达三十年的快速增长期。2018年，中国医院总数33009家，医院病床数6520千张，总病床数（加上基层卫生机构和专业公共卫生机构）8404千张，每千人医院病床数为4.67张，每千人总病床数为6.02张。分别比1990年增加了130%, 249%，187%， 184% 和135%。

而在美国，医院数量和医院病床数走向却是和中国绝然相反。 1980年到2015年期间，美国人口从2.27亿增加到3.21亿，其医院数量从6965减少到5564，病床总数从1365千张减少到898千张，每千人床位数从6.01张减少到2.80张，降幅为53%。 

两相比较，目前中国人均医院病床数比美国高出67%，人均总病床数是美国的两倍。

与此同时，中国医院的单体规模也越来越大。从2008年到2018年的十年间，三级医院数量翻了一番，从1192家到2458家。《财经》记者从各大医院官网与公开资料统计出超过100家医院拥有的床位数超过2500张，其中11家超过5000张，5家超过6000张。有“宇宙级医院”之称的郑州大学第一附属医院的床位数突破1万张。

毋庸置疑，随着国家整体经济繁荣和人民群众对健康需求的提高，病床数量有一定的增长是必然的，也是可喜的。然而在中国人均医疗卫生开支不到美国十分之一的大环境下，是不是病床越多就越好？中国目前的病床数是刚刚好，仍然不足，还是已经过多？如果是已经过多却不及时纠改，那么今后若干年内大量病床闲置和众多医院倒闭就不是杞人忧天。

首先来了解一下美国医院和病床数的变化。

经过几十年的演变，美国医院规模普遍偏小，平均医院病床数在160-170张之间。 2019年《美国新闻与世界报道》全美医院排名荣誉榜上，位于加州的四家医院加州大学洛杉矶分校里根医学中心，加州大学旧金山分校医学中心，西达-赛奈医学中心和斯坦福大学医学中心名列第6,7,8和12位，他们的床位数分别是520, 796, 876和630张。 

2016年美国住院率为10.3%，平均住院周期是4.6天。

虽然没有人会天真到预测美国医院和病床会彻底消失，但鉴于美国医院平均床位占用率在60%左右这个现实，以及下列五大因素的出现，存在和继续，大多数学者和医疗从业人员认同美国病床数量会进一步下滑。

1）医学科学转化带来的临床诊治手段和药物的快速升级。

在诊断方面，上世纪七八十年代，CT扫描和核磁共振成像诞生并运用于临床，后来又出现了人类基因测序；在治疗方面，基因靶向治疗，直线粒子加速器，艾滋病和癌症的鸡尾酒疗法，冠脉支架，人工心脏，机器人协助的微创手术等被普遍应用在临床上。这些新的临床诊治技术和药物使得临床诊断更准确，治疗效果更好。许多以前需要住院治疗的疾病现在通过医院门诊甚至医生诊所或第三方医疗机构就可以治愈；许多以前需要长期住院诊治的疾病现在只需要短期住院。至于慢病管理基本上是在医生诊所甚至通过远程医疗来进行。以常见的疝气手术为例，过去需要住院3-5天，但现在日间手术中心或医院门诊就可以进行。

诊治手段的变革带来了美国的“无床医院”。2014 年，纽约的蒙特菲奥雷卫生系统（Montefiore Health System）启用了一所 12 层楼的门诊外科医院。除了12个比传统医院更先进的手术室外，这家没有一张住院病床的新医院还提供基本诊疗、专科医生门诊和影像检验服务等。 

2）政府和商业医保强有力的调控和导向。

在美国医院变小变少的过程中，医保起到了关键性的作用。由美国政府和商业医保机构推出的创新型险种和支付机制鼓励医疗服务提供者加强疾病预防和健康管理。 

医保机构领导着从传统被动的“按服务付费”到更注重效率和质量的“按价值付费”的这场革命。 HMO（健康维护组织）和新兴的ACO （分责性医疗组织）使用基本诊疗医生作为守门员，采用按人头或其他与价值挂钩的包干付费形式，促使医生和医生集团不断寻求医疗质量和服务成本的最佳平衡点，千方百计地减少患者使用医院急诊，门诊，尤其是住院的次数，将大量的诊疗服务从住院转向门诊和医院之外。

自诞生之日起，DRG（按病种群付费）就从根本上颠覆了医疗领域长期奉行的“按住院天数和诊治量付费，多住多做就多得”的陈规。医保机构运用DRG疾病分组并相对定额付费这一杠杆来鞭策医院提高医疗诊治效率和压缩成本。美国医疗照顾计划（Medicare）受保人平均住院天数从1982年（DRG实行前）的10.2天降低到2012年的5.2天。

奥巴马医改和特朗普总统推动的政策进一步加速了按价值付费的步伐。

3）临床实践的规范化和标准化。

在美国循证医学，临床路径和临床指导标准规范普遍地被医院和医生所接受并遵从。临床路径是指针对某一疾病所建立的一套综合性的标准化治疗模式和程序，是以循证医学证据和临床指导规范为基础的。临床路径起到了规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。 

对医院而言，新的行业评估标准如住院诊断和住院周期，院内交叉感染和再住院率等都成为其比较和发展的导航标。

4）第三方院外医疗机构的崛起和壮大。

医学技术的进步，医保机构的杠杆作用，临床实践的标准化和规范化，促生了美国日益壮大的第三方医疗力量。连锁式化验室，日间手术中心，输注中心，透析站，影像中心，胃肠中心，康复机构等独立于医院之外，星罗棋布，为患者提供了便利和快捷的服务。

美国第一家日间手术中心在1970年开张，2009年美国政府医疗服务部门CMS开始颁发日间手术资格证书。 2017年美国已经有 5,602家日间手术中心，超过了医院数目。

随着癌症治疗手段的改善和副作用的减少， 80%以上美国癌症患者的诊治活动无需住院，而是在医院门诊或者医院之外的社区癌症（输注）中心进行。

5）美国患者的就医习惯的改变。

前面四个因素潜移默化地改变了美国患者的就医习惯。  他们逐渐意识到很多以前他们认为必须要去医院住院才能接受的诊治服务，现在完全可以医院门诊，医生诊所，第三方医疗机构，甚至在“家庭病室”中，以更舒适，更经济的方式获得。

越来越多的美国患者在知道自己生命濒终点时，自愿选择出院回到家中，在亲人陪伴下度过最后时光。

回过头再看中国。除了医院和病床数量增加之外，中国在采用新的医疗技术，提高医疗效益和效率方面也取得了很大的成就。2018年全国医院平均住院周期为9.3天，相比1992年16.2天的“峰值”，缩短了42.6%。住院周期的缩短体现在医院病床使用率比前几年有所下降。

造成目前中国病床数远高于美国主要有三大原因：

1）在现行政策和制度下，中国医院规模的大小，尤其是床位数和医院分级，政府财政拨款（公立），医院服务价格制订和医保给付，院长行政级别（公立），医务人员职称等都息息相关。

1989年国家发布的《关于实施医院分级管理的通知》要求一级医院必须要100张床位以上，三级医院必须达到500张床位以上。

2）医保报销给付存在着严重的重住院服务，轻门诊和诊所服务的现象。医院作为一个整体在医疗服务中的巨无霸地位牢不可破；而在医院服务中，住院服务仍然是医保支付费用的大部分。国家医保局发布的数字表明，2018年全国职工医保参保人员医疗总费用12140亿元，支付医疗机构（医院为主）的费用是10495亿元，占了86%。其中普通门急诊、门诊大病、住院医疗费用分别为3123亿元、1068亿元、6303亿元，分别占职工医保参保人员医疗机构发生费用的29.8%、10.2%、60.1%。

按服务付费和重医院服务使得医院的营收和利润基本上和医院床位数成正比。院长们的工作重点往往是让自己的医院有更多的床位，并让每个床位无时无刻地躺着患者。  在2007年扩张前，郑大一附院的营收不足7亿；扩张十年后的2017年，其营收超过百亿。

3）中国的住院率显著高于美国，住院周期虽然比过去大幅降低，却仍然是美国的两倍。美国的住院率近年来逐年下降，2016年为10.3%。而在中国，无论是职工医保参保人员还是居民医保参保人员，其住院率都在逐年上升，2018年分别达到18.3%和15.2%。

稍加分析不难得出这样的结论：当今中国高病床数，高住院率，高住院周期和高病房使用率在相当程度上是由以按服务付费为主轴，以住院服务为重点的的医保支付机制所诱导的，是一种不正常，不能持续的现象；这种不正常的现象带来了中国有限医疗资源的不合理分配和相当程度的浪费，同时也是中国医生诊所，院外独立机构，分类分级诊疗和健康管理难以发展的主要阻碍。

在医疗费用越来越高的今天和将来，要让国民享受最有效最可及的医疗卫生服务，就必须要严肃考虑是否要认真遏制中国病床数的“疯长”。国家医保局推行医院住院服务按“DRG”付费，极可能成为中国病床开始减少的转折点。对于掌管医院建立和规模的政府部门来说，是到了严格控制医院，尤其是病床数量审批的时候了。  而院长们也应该清醒地意识到（医院）大和（床位）多将不再是营收和利润的保障，唯有不断创新医疗服务模式，加强诊疗服务整体化和精细化管理，提升医疗服务质量和效率才是良性经营和获利的出路。

文中表格和其他引用数字除注明外都来自：

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Center for Delivery, Organization, and Markets, Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), National Inpatient Sample (NIS), 2016

American Hospital Association (AHA). Annual Survey of Hospitals. Hospital Statistics, 1981, 1991