医保DRG下医院科室如何发展？独家解析来了

【编者按】杨燕绥教授多年专注医疗服务治理体系研究，她认为实现人均GDP1万美元之后，健康管理和基本医护将进入城市规划的“基础设施”，医患关系将成为最重要的社会关系之一。在全面小康社会和健康中国行动计划中，需要变革医护服务供给模式和医护文化，以适应国民对医护服务的需求。一旦供需模式出了系统性问题，医患关系将持续恶化、两败俱伤。她将DRG视为变革医护服务供给模式和医疗服务治理的重要工具，从理论研究、政策设计到落地实施均有参与。

本文发于医学界智库，作者为吴桐；供行业人士参考。

在刚刚过去的2019年里，国家医保局因为改革步子大、动作频繁、成效显著，备受行业关注。也许是大家看到了以医保改革撬动“三医联动”的苗头，所以医保局任何“风吹草动”都备受关注。在过去的一年中，备受医院关注的医保改革又是什么？想必非医保DRG莫属！

很多人说DRG改革就是人口老龄化下，我国医保控费的一种手段。实则不然，DRG是医疗质量评估的一种方式，是推动医疗职业化的机制，实施DRG意义重大，它意味着我国要从过去经验医疗走向循证医疗。

目前医保DRG改革最新动向是什么？医保DRG实施后医院科室发展又会受到什么影响？

1月9日，在北京西火车站，“医学界智库”有幸和清华大学医学管理研究院教授、医疗服务治理研究中心主任杨燕绥，围绕DRG改革对医院的影响，进行了短暂交流。

杨燕绥教授多年专注医疗服务治理体系研究，她认为实现人均GDP1万美元之后，健康管理和基本医护将进入城市规划的“基础设施”，医患关系将成为最重要的社会关系之一。在全面小康社会和健康中国行动计划中，需要变革医护服务供给模式和医护文化，以适应国民对医护服务的需求。一旦供需模式出了系统性问题，医患关系将持续恶化、两败俱伤。她将DRG视为变革医护服务供给模式和医疗服务治理的重要工具，从理论研究、政策设计到落地实施均有参与。笔者现在将杨燕绥教对DRG最新进展信息的披露同大家分享如下：

DRG最新进展

2000年以前，杨燕绥即参与到朱士俊将军在301医院组成的课题组，研究DRG。由于缺乏三医联动的执行机制，此研究难以持续和落地。杨燕绥认为，这些年自己的一点点贡献即向医保人讲授DRG和如何使用指挥棒，讲到有创新的公司即大力支持（如中公网）、见到有改革理念的地方政府即大力参与（如金华市等）。

2018年成立国家医保局以来，国家医疗保障的治理能力大大提高。统一了15套技术标准、打造了医院带量采购的定价机制，2019年末《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》问世，打开了改变中国医护供给模式的创新发展新时期。

医保ADRG（CHS-DRG）充分尊重临床路径，确定了26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致。同时，允许30个试点城市遵循规范，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地细分的DEG分组（DRGs）。

DRG顶层标准已统一，现在地方进展如何？

杨燕绥认为，目前DRG先行地区都在向医保版DRG靠拢，总体来看，在这个阶段有两个动向：

一是北京、天津等30个试点城市整体推进。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务。即去年准备，今年试运行，明年运行。现在大家都在紧锣密鼓推行中。

在推进过程中有两个挑战：

1.先行试点C-DRG的三明、深圳、克拉玛依等地，因为专业术语不一样，目前无法向医保版ADRG靠拢，这三个城市为观察点，具体从哪些方面进行整合还有待观察。

2.一些具有创新能力的小公司拥有分组器，但没有服务团队且无法在地方落地。要发展成为具有服务能力的服务商，亟待整合发展、培育服务团队和技术平台，否则将无法承担如此大规模的社会工程。

另一个动向是浙江全省推进。

杨燕绥认为，DRG仅为工具，促进医护体系从经验医疗到循证医护的变革，应当“按照国家医保局要求，国家顶层设计和大数据是“库”、省级治理平台是“面”、地市操作平台是“点”。以省级为单位推行DRG层面上，浙江带了一个好头。

2019年11月21日，浙江省医疗保障局、财政厅、卫健委联合印发《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》的通知，要求区市医疗保险行政部门在12月15日前，结合当地实际，会同财政、卫生健康部门制订实施细则，确保2020年1月1日对全省全部有住院医疗服务的机构实施病组点数付费。

但是，先行先试地区在技术规范和分组方案方面必然与国家统一版有些差距。为此，浙江省和各城市需要发挥DRG分组器已经落地与全面运行的优势，与服务商联合共建，按照国家CHS版的ADRG（376）分组方案与原有分组器进行对接，并且按照国家局版疾病诊断和手术操作编码进行了编码的映射转换，形成CHS-DRG版本分组器（下文简称“国家版分组器”），根据国家《分组方案》和376个核心ADRG,完成对接与转换。对于过往未实施DRG付费结算的新立项的地区项目，将直接应用国家版分组器。对于已实施DRG付费结算的国家非试点地区，在评估后稳步对接国家版分组器。

在杨燕绥看来，浙江省根据国家医保局分组相关要求，抓住时机，一举到位，避免了这项改革陷入碎片化的无序发展与恶性竞争局面，充分体现了浙江省委省政府的治理决心与能力。

病组点数法与医保预付制

杨燕绥除了对目前医保DRG进展做了信息披露外，还进一步阐述了病组点法的内涵。

浙江推行的方式是病组点数法，其实就是疾病诊断分组（DRG）和医保预付制(PPS)的中国概念化。在学术界和课堂上讲国外英文缩写DRG，一旦进入中国实践还是翻译成中国语言比较好。开始有领导问，DRG是3G还是4G？

医保DRG的意义是促进医保从后付制转向预付制，点数法即预付制的操作机制。没有那么神秘，可以把它理解成公分制。推行点数法医保要做好如下三个预告。

一是向地方政府、医护机构和市民预告本年度医保基金支出总额、增长率和累计结余额。这是相关部门和医护机构制定预算的基础。一旦发生疫情医保则启动累计结余资金施救。

公立医院法人治理即指医护机构可以用自己的资产（公民信托资产）承担自己的责任（基本医护）。这需医护机构有资产管理和预算管理能力、实现盈余用以发展的能力，目前收支两条线的项目管理财务模式是公立医院实现法人治理的制度性障碍。项目管理的财务模式只适用于公共卫生机构，一般不能向公共卫生机构要盈余。医保后付制也是障碍，医院不能办法做预算和现金流管理，即失去做成本管理的能力。可见，前者是爸爸的错误、后者是妈妈的错误，孩子怎样成长呢？

二是公布医保支付的基础、系数和支付标准。DRG的权重(CMI)是基础、医疗机构类别是系数(短期存在)、支付标准是基于医疗DRG的补偿标准、点值=医保基金支出预算总额/（病组成本+病案数量+患者数量）。

CMI反映病组的复杂程度及其时间费用消耗需求，DRG权重(CMI)即成为城市制定医护体系规划的基础，也是医院定位和制定发展规划的基础。在全面小康社会，基于国民不断增长的健康长寿的消费需求，健康管理和基本医护将成为民生保障的“基础设施”（如同工业经济早期的“要想富、先修路”）进入城市发展规划。

今后不应当允许医护机构纵向野生发展，从1000床位发展到10000床位竟然没有科学预测和规划评审。医护机构按照规划进行定位和横向发展，不断提高医护质量。医护机构要根据自己的定位决定重点科室和病组，改变大型综合医院办超市，70%-80%依赖看门诊开药、咨询、常见病和小手术挣钱，引导患者涌进大型医院和专家们发生冲突，甚至迫使高龄老人挤进急诊急救和ICU病房的状态。

医保支付系数根据地方大型公立医院承担危重病组的情况制定，伴随民营机构的成长、分类医护体系的建设，这些系数在3年左右将逐渐消失，地方统筹基金放水养鱼，引动有序竞争。

医保支付标准是医院预测费用收入、预算管理、成本管理、科室发展、薪酬政策等的基础。点值引导医护机构和医护人员进入一个激励相容的游戏规则，在人口机构和疾病普基本不变的推进下，减少患者和降低病组成本可以提高医护人员单位时间的工作价值，否则降低价值。

三是公布医保垫付资金的项目，如统筹基金对医护机构的预付款、药品采购预支款等。

对中国医保支付改革的期许

在匆忙的交流中，杨燕绥不忘表达自己对医保DRG的期许，她认为医保DRG的铺开有可能让中国做成凯撒医疗模式。

凯撒医疗（Kaiser Permanente）总部位于加州的奥克兰市，截止目前已有70多年的历史，是美国整合医疗模式的重要典范。凯撒医疗推行医疗保险和医疗服务于一体服务，参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团，成为会员。会员按照所购买保险的不同等级享受不同的医疗保健服务。凯撒医疗的闭环医疗体系使其在控制费用、提高医疗质量、持续改善会员健康的基础上，同时也将医疗服务中各方市场的博弈成本降到最低。

美国医保实行双轨制，在职职工实行商业保险、老遗残实行社会保险。在一个城市商保公司林立和趋利，凯撒模式在美国无法普及。在德国也如此，一个城市有若干独立的行业基金。

中国一个城市只有一个覆盖全体居民的统筹基金，且封闭管理（约10%在城市间流动），大家可以共同玩一个游戏，合作者受益、破坏者出局，即激励相容规则。

  对话：DRG对医院科室发展影响

医学界：实施DRG后，对医院经营和科室发展的影响？

杨燕绥：捷足者先登、老百姓用脚走路，积极改革才有生存希望。不久的将来，一旦实行全国统一的医保结算清单制，停留在经验医疗的医护机构很难入局。一旦实行更加科学的评价机制，因不对接健康档案耽误诊疗时间、找不到病因误诊、不能进入精准医疗的机构则门可落雀。因缺失家庭医生指导的患者进入大型医疗机构后，发生医患纠纷和伤医事件的几率大大增加。

实行DRG刚开始实行，医院会遇到如下三种情况：

盈余的DRG，会重点发展；

平衡的DRG，需要控制成本；

亏损的DRG。

要考虑做不做，一要通过控制成本扭亏为盈；二要合理接诊，下放低值病组去二级医院和社区医院，下放压床患者去康复医院和护理院；三要对必须承接的超支病组提出病案分析报告，申请进入医保再谈判程序，争取合理分担。

医学界：DRG对内、外科哪个影响更大？

杨燕绥：DRG1.0版实行打包定价、结余留用的激励机制，对外科及其手术治疗的影响是控制成本、提高质量、增强医护机构的竞争力。DRG2.0版实行合理超值分担机制，支持医护人员临床创新和接诊疑难危症。一味推行DRG1.0版可能导致综合医院推诿宗正患者，伤害专家和医护人员科研的积极性，还会有人否定推行DRG的价值，犯因噎废食的错误。但是，医院必须培养会写《病案分析报告》的人才，通过规范的方式与医保进行再谈判，获得医保技能和财政预算的支持。

部分内科可能要下沉到二级医院和社区医院。在广州市黄浦区红山街社区卫生服务中心和深圳罗湖医院集团可以看到很多大医院下来的内科医生和康复师，他们的工作业绩和收入很好，有的签约服务合同续签5年以上覆盖三代人。一旦打通全科医护的职称晋升通道，会有更多的医护人员喜欢在家门口为邻里提供服务，居民可以选择全科医生团队，怎么可能发生医患纠纷和伤医事件呢。