医保制度改革：民营医疗最该关注啥？

【编者按】3月5日 ，中共中央、国务院正式发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称“医保制度改革”）。作为民营医疗人，最该关注哪些核心内容？又该如何解读呢？林掌柜认为，民营医疗还是主打消费医疗和“小而美”连锁吧！不仅能赚点钱，更可能保命！

本文发于林掌柜，作者为林掌柜；供行业参考。

3月5日 ，中共中央、国务院正式发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称“医保制度改革”）。该意见发布规格堪称同领域史上最高层次，不仅有国务院，前面还有中共中央，改革重点还是医改最核心的支付体系，势必将影响整个医疗卫生系统乃至范围更广的大健康产业，可谓意义重大、影响深远。

作为民营医疗人，最该关注哪些核心内容？又该如何解读呢？老规矩，掌柜仅从个人视角划个重点，供参考。

一、改革解决什么核心问题：医疗保障发展不平衡不充分。

解读：此问题既与新时代我国社会主要矛盾“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”完美呼应，又精准抓住了医保制度沉疴痼疾。

二、“改革总体要求”中，重点关键词有：指导思想中的“保障适度”、“可持续”、“医保基金战略性购买”，基本原则中的“尽力而为、量力而行”、“稳健持续、防范风险”、“逐步缩小待遇差距”、“增强对贫困群众基础性、兜底性保障”、“发挥市场决定性作用”、“医保治理社会化、法治化、标准化、智能化”，以及发展目标中的“2025年，基本完成基金监管等重要机制改革任务”、“2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

解读：前几个关键词挑出来了，其背后涵义就不言自明了。重点解读后面关键词，通俗理解，医保基金要做到“保基本、保公平和保穷人”；更要充分发挥市场作用；未来五年，医保基金监管只会更严、更全面、更智能，谁也别想动歪脑筋，伸手必被捉，被捉必严惩，千万不要心存侥幸；未来十年，商保将迎来高光时刻，不只是外资医疗机构、高端医疗机构要考虑商保准入问题，其他民营医疗机构也要将商保准入增补到机构中长期发展规划中。

三、“完善基本医疗保险制度”中，“统一基本医疗保险统筹层次、医保目录”，“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围”，“改革职工基本医疗保险个人账户”，“全面做实基本医疗保险市地级统筹”，“探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理”，“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）推进省级统筹”。

解读：最该关注的无疑是“门诊医疗费用纳入统筹”，这将彻底改变过去大部分地区“收入院才能报销”的奇葩医保控费制度，从而改变医疗机构收入结构、业务结构和运营模式。医保目录全国统一，统筹层次统一，地市级全面统筹，鼓励省级统筹。这意味着做医保型业务，不仅要关注全市医保基金盘子（以前经济发达县级市医保基金相对独立的好日子一去不复返了），有些省市还需关注全省统筹后的医保基金总盘。

四、“完善重大疫情医疗救治费用保障机制”中，“先救治、后收费”，“确保患者不因费用问题影响就医”，“探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧”。

解读：新冠疫情暴露的医疗费用问题得到正式落实和明确，也是一种特事特办、政府兜底。

五、“加强基金预算管理和风险预警”中，“适应异地就医直接结算、互联网+医疗和医疗机构服务模式发展需要”、“探索开展跨区域基金预算试点”。

解读：互联网医疗中符合基本医保目录的部分费用，可由医保基金直接报销。

六、“建立管用高效的医保支付机制”中，“增强医保对医药服务领域的激励约束作用”，“立足基金承受能力，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围”，“简化优化医药机构定点申请”，“突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制”，“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”，“推广按疾病诊断相关分组付费”，“医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费”，“门诊特殊慢性病按人头付费”，“探索医疗服务与药品分开支付”，“有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金”。

解读：通俗理解，医保不只是支付，更是奖惩；对于药品耗材，想进医保必须物美价廉，考虑到基金承受能力，价廉还可能优先；医保定点申请流程更简便，但医保基金更不好拿；对于医保病种，“拉高单体均值”的传统经营套路必死无疑，且不只是赚不到钱那么简单；对于慢性病业务，在满足需求或解决问题前提下，少干预、少用药就是多赚钱，治未病和健康管理不再只是“赔本赚吆喝”，而是赚钱的必要抓手；靠药品赚钱弥补利薄的时代寿终正寝，连药品钱都过不了手；对于民营医疗，预付医保资金，大概率想想就好。

七、“健全严密有力的基金监管机制”中，“始终把维护基金安全作为首要任务”，“以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为”，“实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督”，“实施大数据实时动态智能监控”，“健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度”，“综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为”。

解读：主要是对前面改革总体要求中的“医保治理社会化、法治化、标准化、智能化”做详细解释。

八、“协同推进医药服务供给侧改革”中，“充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用”，“全面实行药品、医用耗材集中带量采购”，“推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制”，“加快发展社会办医”，“补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板”，“推行处方点评制度”，“加强医疗机构内部专业化、精细化管理”，“改革现行科室和个人核算方式”。

解读：通俗理解，靠药品耗材贴补利润的模式彻底Game Over了，无论是机构还是科室或个人，只能靠服务患者量、临床诊疗技术和服务品质吃饭了。总体上，没啥利好，对眼科白内障病种等高值耗材专科和病种，短中期更是显著利空。

九、“优化医疗保障公共管理服务”中，“高起点推进标准化和信息化建设”，“建立全国统一的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通”，“依法保护参保人员基本信息和数据安全”，“加强大数据开发，突出应用导向”。

解读：一句话，利好医疗信息化、大数据行业中的“茅台”，对于绝大多数个体民营医疗机构而言，责权利是不对等的，多数是“责任不轻、权力无多、利益在哪”。

综上，民营医疗还是主打消费医疗和“小而美”连锁吧！不仅能赚点钱，更可能保命！这年头，生存不易，且行且珍惜！