重磅顶层规划！“1+4+2”医保改革框架，推进一票制……

【编者按】《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）权威发布，共八个部分28条，提出了“1+4+2”的总体改革框架，涉及待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等方面。

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3月5日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）权威发布，共八个部分28条，提出了“1+4+2”的总体改革框架，涉及待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等方面。

影响未来10年的顶层规划

《意见》是医改到了新阶段对医保制度进行顶层规划的一个重磅文件。分别在待遇、筹资、支付、监管等方面进行原则确立和目标设定，可以说，是影响未来10年的医保制度顶层规划。

核心部分：原则要坚持，待遇、筹资、支付、监管要完善健全，改革不断推进

事实上，《意见》在2019年就已经在新华社等国家媒体上报道过，但一直没有公布其全文。但当时披露了重要的核心部分：

会议指出，医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，要坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，健全严密有力的基金监管机制，协同推进医药服务供给侧改革，优化医疗保障公共管理服务，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

确立了原则：保障基本、促进公平、稳健持续。改革方向是：待遇要公平适度，筹资要稳健可持续，支付要管用高效，监管要严密有力。

因此，医药界应该脑补围绕上述核心内容考虑：待遇如何安排才能公平适度？如何提现公平？适度又是什么样的尺度？如何筹资才能稳健可持续？什么是管用？并且还要高效？监管如何做才能严密有力？

此外，在改革方面，协同推进医药服务供给侧改革，将在药品、医疗服务等方面不断优化完善，一句话：药品要质量过关，还得价格适中！

此次《意见》公布，基本上是围绕上述核心内容展开。

《意见》明确了医保制度改革发展目标，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

下面我们来对该《意见》划划重点。

推进全国医保用药统一，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围

《意见》要求完善医保目录动态调整机制，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。

各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

推行多元复合式医保支付方式，探索医疗服务与药品分开支付

关于医保支付方式改革，此次《意见》也给出具体方向，完善医保基金总额预算办法，推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。

全面执行带量采购，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，推行“一票制”

在推进医药服务供给侧改革中提到，要深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。

以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。

推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

在完善医药服务价格形成机制方面，《意见》提出建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。

支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代

《意见》还提出，做好仿制药质量和疗效一致性评价受理与审评，通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

日前，国家医疗保障局负责人也就《意见》有关问题回答了记者的提问。

问：为什么要深化医疗保障制度改革?

答：医疗保障是民生保障的重要内容。党的十八大以来，全民医保改革纵深推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。

目前，我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上;医疗保障基金收支规模和累计结存稳步扩大，整体运行稳健可持续。

目前医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现。主要表现：

一是制度碎片化。一些地方政策口子松，制度叠床架屋。

二是待遇不平衡。地区间保障水平衔接不够，过度保障与保障不足现象并存。

三是保障有短板。职工医保个人账户弱化了共济保障功能，门诊保障不够充分

四是监管不完善。侵蚀医保基金和侵害群众利益的现象还比较普遍，医保对医疗服务行为约束不足。

五是改革不协同。医药服务资源不平衡，医保、医疗、医药改革成果系统集成不足。这些问题关系到人民群众获得感，必须加以改革。

党的十九大报告中提出，要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，全面建立中国特色医疗保障制度;

在党的十九届四中全会进一步强调，要坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度。

2019年11月26日，中央全面深化改革委员会第十一次会议，审议通过了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，作为贯彻落实十九届四中全会精神的成果，研究明确了一系列重要改革举措。

问：《意见》总体框架和主要内容是什么?

答：《意见》全文共八个部分28条，提出了“1+4+2”的总体改革框架。

其中，“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制，分别在《意见》的第二至第五部分予以明确。

“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑，分别在《意见》的第六、第七部分予以明确。《意见》的第八部分是保障措施，包括加强党的领导、强化协同配合、营造良好氛围等。

问：深化医疗保障制度改革坚持哪些基本原则?

答：此次医疗保障制度改革着眼于加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，全面总结近20多年来特别是党的十八大以来医疗保障改革发展成效、经验，明确改革遵循的基本原则：

一是坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。

二是坚持稳健持续、防范风险，根据经济发展水平等因素科学确定筹资水平，均衡各方筹资缴费责任，加强统筹共济，防范基金风险。

三是坚持促进公平、筑牢底线，提高制度的公平性、协调性，逐步缩小待遇差距，增强普惠性、基础性、兜底性保障。

四是坚持治理创新、提质增效，发挥市场在资源配置中的决定性作用，不断提高治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。五是坚持系统集成、协同高效，强调增强医保、医疗、医药联动改革的协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

问：《意见》采取哪些改革措施完善待遇保障机制?

答：公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。《意见》强调，推进法定医疗保障制度更加成熟定型，统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。

一是坚持和完善依法覆盖全民的基本医疗保险制度，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，体现多缴多得的原则。

二是改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，着力补齐门诊保障短板。

三是增强医疗救助托底保障，通过提高年度医疗救助限额、合理控制政策范围内自付费用比例等硬措施，进一步减轻贫困群众医疗负担。

四是强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，加快发展商业健康保险，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，满足群众多元保障需求。

问：《意见》对突发重大疫情期间医疗救治保障提出了哪些针对性的制度安排?

答：新冠肺炎疫情发生以来，国家医疗保障局明确提出“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响收治”，陆续出台了系列专项政策，

将国家卫生健康委诊疗方案中涉及的药品和诊疗项目临时纳入基金支付范围，通过基本医保、大病保险、医疗救助等多个渠道支付确诊和疑似患者医疗救治费用;

迅速向集中收治患者的医疗机构预拨专项资金，异地就医不受备案等规定限制，一律实行先救治、后结算。

同时，在科学研判基金承受能力基础上，明确参保单位和个人可延期缓缴医疗保险费，指导各省份阶段性减征职工基本医疗保险费，有力减轻企业负担、支持企业复工复产。

《意见》就完善重大疫情医疗救治费用保障机制专门提出了制度性安排：

一是在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。

二是探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

三是统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

问：如何健全筹资运行机制，确保医疗保障基金稳健可持续?

答：合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。《意见》强调，要建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理，加强风险预警和防范，坚决守住不发生系统性风险底线。

一是完善筹资分担和调整机制，建立基本医疗保险基准费率制度，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，加强财政对医疗救助投入。

二是巩固提高统筹层次，全面做实基本医疗保险市地级统筹，探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理，鼓励推进省级统筹，做大做强基金“池子”，增强基金抗风险的能力。

三是加强基金风险防范，科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理，实现基金中长期精算平衡，健全基金运行风险评估、预警机制，确保基金运行稳健可持续。

问：如何建立管用高效的医保支付机制?

答：医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。《意见》提出，要建立管用高效的医保支付机制，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，更好保障参保人员权益。

一是完善医保目录动态调整机制，健全医保目录动态调整机制，推动医保准入谈判制度更加成熟，持续优化医保目录，逐步实现全国医保用药范围基本统一。

二是创新医保协议管理，及时将符合条件的医药机构纳入协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，建立健全跨区域就医协议管理机制，注重加强对定点机构履行协议的监督考核。

三是推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，推进大数据应用，逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费为主，按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式，探索医疗服务与药品分开支付。

问：如何建立健全严密有力的基金监管机制，确保医疗保障基金安全高效、合理使用?

答：医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。国家医疗保障局组建以来，始终把维护基金安全作为首要任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。

一是改革医保基金监管体制，总结地方实践探索经验，进一步健全基金监管体制机制，建立内外联动的综合监管体系，发挥医保公共服务机构监管、部门协同监管、第三方力量监管和社会监督的作用，切实强化医保基金监管能力配置。

二是创新基金监管方式，建立监督检查常态机制，充分运用信息化手段发现和处置线索，进一步用好飞行检查，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。

三是保持打击欺诈骗保高压态势，加快制定完善医保基金监管相关法律法规，推动监管有法可依，推行守信联合激励和失信联合惩戒，坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

问：《意见》对协同推进医药服务供给侧改革提出了哪些举措?

答：医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。2019年以来，国家组织药品集中采购和使用实现重大突破，地方探索高值医用耗材集中带量采购也取得积极成效。

此次《意见》专章部署协同推进医药服务供给侧改革任务，强调充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，在推动解决医疗服务体系领域深层次的体制机制问题、缓解群众看病贵问题上取得更大成效。

一是深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，坚持招采合一、量价挂钩，以带量采购为原则，全面推进药品、医用耗材集中采购，建立健全省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制。

二是建立以市场为主导的价格形成机制，建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价等方式规范价格行为。

完善医疗服务项目准入制度，建立价格科学确定、动态调整机制，推进医疗服务价格改革试点。深入治理药品、高值医用耗材价格虚高，使更多常用药品、医用耗材回归合理价格区间。

三是增强医药服务可及性，健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展，健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

四是促进医疗服务能力提升，加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，改革完善人事薪酬制度。

问：如何优化医疗保障公共管理服务?

答：医疗保障公共管理服务承担医保基金支付、服务参保群众等重要职责。《意见》从统筹城乡发展、适应人口流动的角度，提出优化医保公共管理服务的若干改革举措。

一是加强经办能力建设，构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。

二是推进医保标准化和信息化建设，统一医疗保障业务标准和技术标准，形成跨区域、跨层级、跨部门的“通用语言”，部署建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，解决数据鸿沟、信息孤岛等突出问题。

三是优化医疗保障公共服务，实现医疗保障一站式服务、一窗口受理、一单制结算。做好参保和医保关系转移接续，完善异地就医直接结算服务，建立统一的医疗保障服务热线。

四是推进医保治理创新，推进医疗保障经办机构法人治理，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，探索建立跨区域医保管理协作机制等创新性措施。