医保制度改革对药企的十大影响

【编者按】由党中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，这是一项关系到未来十年医保制度完善和改革方向的重磅政策，具有极强的指导意义，本文将从10个方面来作细致解读。

本文发于医药云端工作室，作者为点苍鹤；供行业人士参考。

近日，一项重磅政策发布，那就是由党中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），这是关系到未来十年医保制度完善和改革方向的顶层设计，具有极强的指导意义。

为了方便理解和阅读，先上图：

1、发文层级非常高，影响未来十年医保体制改革的指导纲要

《意见》是党中央、国务院直接下发的，层级非常高，熟悉国内文件体系的朋友应该知道，这就是通常所说的“顶层设计”。《意见》就医保制度改革设定了2030年和2025年两个阶段性目标、改革的方向，由于医保在医疗、医药三医联动中所处的特殊地位，牵一发而动全身，影响深远。

接下来落实《意见》，国家医保局、人社部、财政部部门等应该会有具体细化的文件逐渐出台。

2、影响面

涉及与医保有关的所有领域，包括各级医保局、医保经办机构、医疗机构、药企、药店、参保者（患者）、商业保险公司、慈善组织、医疗互助机构等。

由于《意见》是宏观性的指导意见，对于药企而言，如果你不是公司高层或是从事政务、准入工作的朋友，《意见》对你几乎没有任何直接影响，但出于关心了解行业政策，可以学习一下（但我估计90%以上的人不会读完全文，也不清楚到底重要在哪？）相关职能部门的盆友还是要细细品读学习一下。

3、基本内容

《意见》全文共八个部分28条，可以用官方解读的1+4+2”总体改革框架来说明，“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

4、关键词、高频词统计

《意见》全文，关键词、高频词出现次数如下：

完善 33次

建立 29次

加强 25次

改革 24次

推进 22次

健全 21次

规范 17次

提高 12次

促进 11次

坚持、探索均出现 8次

实施 7次

支持 5次

提升、推进、落实、积极各出现 3次

巩固、推广 均出现 1次

可以看出，《意见》作为一个改革指导方针，完善、建立、加强、改革、推进、健全等充满改变、调整优化和从无到有的词汇不足为奇，也反映了破旧立新、构建新机制的迫切愿望。

4、慈善捐赠、医疗互助被纳入六大医保体系中

对比2009年的医改指导方针《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发现，对于医保体系的组成部分，《意见》中多了慈善捐赠、医疗互助的概念，这无疑是丰富我国的医保体系，同时也为来自社会的力量定调支持。

慈善捐赠不是什么新鲜事，一些新药、特药上市后一时不能纳入医保目录，也是通过药品援助项目（Pharmaceutical Assistance Program，PAP）提高药物可及性的，药企与慈善公益组织、医疗机构多方合作，提供买几赠几的方式为符合申领条件的患者减轻经济负担。

而医疗互助，其实日常生活中也随着互联网的普及，类似“水滴筹”、“轻松筹”等医疗互助项目也进入了人们的视野，但其法律地位、合规性以及风险性一直饱受质疑，《意见》明确将医疗互助纳入医保体系的6大保障之中，相信未来会获得更好的发展，为深陷困境的人们带来更多的选择。

5、中央收权，对地方削权带来的影响

早在2019年8月，2019年版医保目录公布当天，国家医保局就明确地方不再进行目录调整（含品种及支付范围），并决定将原省增补品种按4:4:2的节奏三年内清理完毕。

此次《意见》的下发，也明确了待遇清单制度，未经批准地方不得出台超出清单授权的政策。并具体要做到统一医保统筹层次、目录，规范医保支付政策确定办法。鼓励有条件的地方省级统筹，地级以下市可垂直管理等等。

上述调整，对于药企而言意味着：

1）原省增补医保药品毫无悬念将逐渐被剔除医保目录，只是时间早晚的问题，执行到位的省份其实在2020年内将全部剔除。药企应找到新的准入渠道；

2）随着医保权限的集中、统一，药企地方政务架构及职能面临挑战，集中到中央政务或将政务职能并入“大准入”、“大营销”的范畴在所难免

6、医保目录调整方式

相关药企要关注目录范围包括药品、诊疗项目、医用耗材，《意见》明确要建立相应的评价规则、指标体系及退出机制。调整目录要考虑基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步等几个方面。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。

动态调整，把上述考虑的几个维度翻译过来就是：

1）基金状况好的时候可以多进一些药品或项目，状况不好的时候将严控，新冠疫情疫情国家负担了不少确诊病人和疑似病人的医疗费用，那么接下来的日子将处于更加严格的控费；

2）什么是适应群众基本医疗的需求？中成药、中药注射剂算不算？不同时期不同考虑的角度和舆论、学术氛围；

3）临床技术进步维度无疑是鼓励创新，药企应从单一的药品供应商转变为诊疗一体的综合解决方案提供商

7、医保待遇的调整，可能会带来用药、支付上的新变化

职工医保个人账户是否会如同城乡居民医保那样取消而变为统筹账户？《意见》并未明确，不过，未来的目标是逐步将门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围是明确的，同时还将建立健全门诊共济保障机制。

这也意味着未来职工医保的待遇将得到一定程度的提示，范围扩展还有想象空间。待遇提升直接带来的结果是门诊量、用药量的提升，药企盆友先别高兴太早，此长彼消，另一方面必然迫使药价进一步被碾压。（河北城乡居民医保两病用药带量采购就是一个典型事例）

8、DRG目前依然不是主流医保付费方式

此外，《意见》明确，医保支付是以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式(推行），DRG付费（推广），医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

在此再次提醒一下药企，目前按病种付费依然是国家推行的主流，DRG在试点城市推广，注意用词，一个是推行，一个是推广。

药企重视、学习DRG是必须的，但不能过了头，特别要注意DRG推广的范围及时间表：2019年完成顶层规划、技术规范与分组方案（已完成），2020年进行30个试点城市的模拟运行（正在进行），2021年试点城市开始正式执行（明年）。从这个角度看，医疗机构学习DRG比药企更急迫。

9、药品、耗材采购方式的变化

《意见》出台的新闻是去年11月发布的，但当时并未公布全文，不清楚“协同推进医药服务供给侧改革”的具体内容，但这涉及到药品及医疗服务的供应、采购及定价问题，条条都是事关药企利益。此次看到具体内容，事实上，这些内容基本都在去年11月份出台的政策中，《意见》再次强化或许政策源头本身就在此。

再次对药品、耗材采购方式归纳说明：

坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购

解读：带量采购不可避免，将实现国家+地方两个层级的常态化

以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台

解读：注意此处的结算功能，绝大部分省级平台具备但未做到，根源在于之前医保与采购的分离。

推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。

解读：为以后全国一个统一采购市场、价格信息数据共享做准备

推进医保基金与医药企业直接结算；

解读：所谓的“一票制”，如何开票、如何结算细节尚未披露，传统商业公司的结算职能被剥夺，几乎成为了物流公司。与此同时，社会物流企业会借势进入医药行业的物流配送。

完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

解读：药品价格的二元定价模型的形成：医保支付与中标价格的挂钩或联动

10、结语：

《意见》是一项事关医保、医疗、医药未来10年协同发展的重磅政策，特别是医保目录调整、医保支付改革、医保待遇，以及药品耗材的采购、结算方式，都将直接影响医药企业的生存环境，并将直接导致药企经营方式、组织架构的调整。

1）权限划分：中央与地方的职能权限划分后，地方医保着重于筹资、采购与监管，而待遇与支付相对弱化，目录调整除了民族药和医院制剂已无权调整；

2）常规与谈判准入：医保目录动态调整将常态化，常规准入与谈判准入并重；

3）随着医保待遇的逐步提升，医保控费更加严厉，药品、耗材价格还会继续下降；

4）定价权之争：在2015年6月1日取消药品最高零售价之后，常规的药品、耗材定价权事实上重新回到医保手中；临床急需的新药、特药、短缺药，企业与政策各自握有筹码；原料药控销很大程度是定价权的争夺，随着反垄断执法力度的加强，定价未来还会回到正常的轨道上。

5）回归药品的本质：对于药企，所谓的解决方案全部都是权宜之计，让回归药品治病救人的本质是最朴素、也是最好的建议。