长期医疗险费率调整细则出台，产品结构将出现持续调整

【编者按】长期医疗险市场的竞争力将取决于产品结构改革以及更好的费率管理来控制风险。

本文发于Latitude Health ，作者为村夫日记LatitudeHealth ；供行业人士参考。

近日，中国银保监会办公厅发布了《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》（下称“《通知》”），对长期医疗险费率调整做出了具体的规定。其中较为关键的是明确了可调整费率的产品属性、费率调整时间和前提条件。《通知》将对医疗险市场正在进行的产品结构调整起到推动和规范的作用，也将导致整个医疗险市场出现洗牌。

《通知》首先强调了适用范围，“保险公司开发设计费率可调的长期医疗保险产品，仅限于以自然费率定价，且保险期间超过一年，或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗保险产品”。

长期医疗险分为保险期间超过一年和不超过一年但含有保证续保条款的产品。这意味着非保证续保的一年期的医疗险市场将面临较大的洗牌，大部分个险用户将转为购买长期医疗险，短期医疗险将回归到原先以团险为主的格局。

其次，长期医疗险产品调整时间要求3年之后，这对很多产品的早期设计要求提高。《通知》要求，“首次费率调整时间应当不早于产品上市销售之日起满3年，每次费率调整的时间间隔不得短于1年”。由于不能在上市销售满一年就进行调整，如果为争抢市场将产品定价过低，公司要为此承受可能长达三年的亏损，而如果为了控制赔付率，产品价格缺乏竞争力又不利于在市场上获客。

再次，《通知》对上浮费率做了严格的规定：

“七、保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品存在下列情形之一的，当年度不得对该产品上浮费率：

（一）上一年度该产品赔付率低于85%，且低于行业费率可调的长期医疗保险产品平均赔付率10个百分点及以上；

（二）上一年度该产品发生群访群诉纠纷；

（三）银保监会要求不得上浮费率的其他情形。”

第七款的规定最主要的是明确了85%的红线。由于团险市场始终是以短期医疗险作为竞争重点，长期医疗险主要面向个人，个险市场的高销售费用将对费率调整形成较大的困扰。长期以来，个险市场主要依靠线下代理人和线上的强势渠道，渠道费用一直是个险市场的挑战。由于渠道的强势，无论是代理人还是互联网公司都对佣金的比例要求较高，很难压缩到团险市场较低比例的佣金。而中国保险又始终是一个强渠道为主的市场，不得不依靠压缩赔付率来保证利润。

虽然长期医疗险在续保上的销售费用可能并不高，但考虑到个险市场的持续价格战，续保率始终不高，保险公司更看重新单保费的增长，销售费用仍然在中短期内难以下降。长期医疗险面对理赔率的控制将陷入两难，如果长期控制理赔率在一个较低的比例（比如现在的50%以下），长期医疗险也没有调整费率的需求。但如果理赔率超过了85%，这样的产品大部分是铁定亏损了，调整费率又有可能出现客户的不再续保或退保。

从美国市场来看，自从2013年个险市场启动以来，保险公司纷纷出现巨亏。随后保费出现了持续的上升，个险的平均每月保费从2013年的235美元上升到2017年的444美元。这保证了个险市场的亏损被上涨的保费抹平并产生了利润。

不过，由于美国商保是工作人群的唯一选择，用户只能接受保费的上涨。而中国市场是以医保为主的，商保只是基于医保之上提供补充，用户的可选择性较强，这导致类寿险的重疾险成为健康险的主力，赔付型的医疗险始终无法发展起来。从2016年发展起来的百万医疗险将保费价格下降到一个较低的水平，推动了这一市场的发展，小额化是医疗险个险市场的主要特征。因此，价格战仍将是市场竞争的主要着力点，一旦保费上涨过快，用户的接受度将出现明显的下降，这也是长期医疗险未来发展的瓶颈。

尽管长期医疗险的费率未来可调，但长期医疗保险的发展趋势仍未改变：产品价格竞争明显，对长期理赔控制不利；用户可支配收入低，小额化消费趋势明显。

因此，长期医疗险未来将出现分化，一种可能是保险公司一面要增加保障，一面要降低价格，很容易出现忽略本质保障，避重就轻，增加大量细节的做法，而在实际理赔中，则会出现很多问题，比如一些疾病事实上没有被涵盖入保障，或实际获取的保障程度和投保人的认知出现偏差从而导致纠纷。

另一种可能则是保险公司为了用价格吸引用户而承担了更多的风险。面对大营销开支、佣金压力，如果为了冲保费而忽略风险，则可能对保险公司的长期理赔控制不利。

因此，长期医疗险市场的竞争力将取决于产品结构改革以及更好的费率管理来控制风险。