从Optum看商业保险整合医疗服务的趋势

【编者按】大型保险公司意图拓展医疗服务的决心并没有因此改变。这是因为大型保险公司最终的目标还是反哺主业，对医疗服务的巨大投入主要是为了寻找与保险协同的服务模式，这也是未来中国市场发展的主要想象空间。

本文发于Latitude Health ，作者为村夫日记LatitudeHealth ；供行业人士参考。

随着Unitedhealth对医疗服务的整合带来了较高的回报，国内的保险巨头在近年来也纷纷进入医疗服务市场。不过，与美国以商保为主的支付方市场不同，中国的医疗服务市场是以国家医保为主，这导致商业健康险更多的集中在类寿险的重疾险领域，对医疗服务的影响力较弱，难以通过对服务的整合来推动自身体系的发展。

从美国市场来看，商业保险发展医疗服务的目标有两点：推动自身控费能力和寻找新增长点。

第一，推动自身的控费能力。商业保险拥有了一部分服务方之后，在与医疗服务方进行价格谈判的时候占据主动。比如，2020年2月，由于价格无法妥协，Unitedhealth将大型医生集团Mednax排除出自己的医疗网络。虽然Unitedhealth拥有庞大用户基数，但在价格折扣获取方面，依然不是非常顺利的能获得部分强势医疗服务方的高折扣。但是，由于Unitedhealth已经收购了一些成熟的医生集团，能够将一部分不妥协的服务方排除出去，从而维持自身的价格体系，以控制费用增长。

由于美国商业健康险以团险为主，面对持续增长的医疗开支，企业控费的意愿更强，团险的价格增长日趋平缓。这传导给保险公司就有进一步压制服务价格快速上涨的要求。但随着过去几年资本大量涌入医疗服务行业，尤其是对专科医生集团的收购加快，推动了医疗服务尤其是专科服务价格上涨较快，这导致保险公司和医生集团以及医院之间的矛盾上升了。

作为全美最大的保险公司，Unitedhealth借助自身强大的体量去和服务方谈判以削减价格。一般来说，美国医疗服务方对健康险公司的收费是以Medicare的价格为基准上浮200%-400%。近年来，由于价格上涨较快，双方的谈判余地日渐缩小。为了在谈判上占据优势，保险公司对医疗服务的收购也加速了。Unitedhealth能够将Mednax踢出网络也是缘于自身的医疗集团。其他保险公司在收购医生集团上还较为缓慢，价格谈判上稍显弱势。

虽然Unitedhealth的合同只占Mednax的35亿美元营收的2%，但对其震动极大，消息出来之后，股价即快速下滑，叠加美国疫情爆发，Mednax股价在一个多月就被腰斩。这也体现出服务方一旦受到支付方的打压，服务方在资本市场会极为被动。

第二，通过发展医疗服务来寻找新的增长点。UnitedHealthcare健康险业务的总收入为1835亿元，同比增长12%。Optum的总收入为1013亿元，同比增长11%。Unitedhealth旗下的Optum Health的收入为241亿元，占比24%，占比比2015年增加了3个百分点。在Optum三块业务的增速上，OptumHealth增速最快，2017年同比增长22%，2018年同比增速也达到了18%。由此可见，服务已经成为保险公司的主要增长点，而传统的保险业务的增速只有12%。

伴随着医疗服务业务的高增长，UnitedHealthcare药品之外找到了新的在增长点。2018年，虽然PBM业务OptumRx仍占到Optum收入的68%，但其占比自2015年以来逐年下降，增速也维持在个位数。

2017年底，Optum宣布以49亿美元买下DaVita Medical Group，将旗下300家诊所收入囊中，这些诊所每年的服务量超过170万人次。这300家诊所中包括基础医疗诊所、应急医疗中心和手术中心。对于Optum来说，此举增加了其线下诊所的点，扩建了其基础医疗服务网络，尤其是手术中心。Optum继收购Surgical Care Affiliates之后，加上DaVita的6家手术中心，旗下手术中心已经超过200个。而对于DaVita来说，Optum为超过300个支付方（包括商业保险、自保企业和政府支付方）提供服务，成为Optum家族成员让DaVita有机会接触到更广泛的客户群。

中国保险公司很难模仿美国市场。一方面是自身赔付型业务较弱，无法去影响医疗服务方，发展医疗服务不能作为控费的有效辅助；另一方面则是私立医疗服务受到公立医疗服务的持续挤压，很难依靠医疗服务成为与主业比肩的新增长点。

不过，大型保险公司意图拓展医疗服务的决心并没有因此改变。这是因为大型保险公司最终的目标还是反哺主业，对医疗服务的巨大投入主要是为了寻找与保险协同的服务模式，这也是未来中国市场发展的主要想象空间。