氧疗：无创通气，要怎么做才好？

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无创机械通气概念

目前无创机械通气在ICU病房较为常见，它和有创机械通气类似，在患者吸气的时候给予压力支持；在患者呼气的时候，能够保证气道内存在压力，起到呼气末正压的作用，从而能够减少呼吸做功，提高气体交换量，改善氧合；不同的是无创机械通气使用面罩进行，有创机械通气需要气管插管。

无创通气的时候需要设定吸气压力（IPAP）和呼气压力（EPAP）。IPAP和EPAP之间的差值称为△P。

无创机械通气的弊端

1.无创通气不能直接作用于气道；

2.不能够深部吸痰；

3.因为有气体泄漏，不能够提供高的压力支持；

4.长时间使用患者会不耐受（疼痛）。

无创机械通气理想的适应症

1.使用无创可以保护这一部分患者的气道；

2.患者有咳痰能力，气道保护能力强；

3.气道分泌物不多；

4.患者耐受性好；

5.患者病情能够迅速逆转；

6.在无创间歇期能够有很好的自主呼吸；

不适应于无创机械通气的情况

1.病人气道保护能力很差；

2.气道分泌物很多；

3.患者面部烧伤或者面部外伤；

4.近期有食道手术；

5.严重的心肌缺血的时候；

无创机械通气面罩

1.鼻面罩（A）在使用的时候患者能够说话，但难以维持压力，目前少见；

2.口鼻面罩（B）目前常见，它可以提供很高的压力，但是面部容易受到挤压，尤其是鼻子，当患者面部畸形或者胡子较多的时候，使用起来容易有气体泄漏；

3.全脸部面罩（C）整体面积大，覆盖广，对面部的压迫小，但更加封闭。

4.头盔式面罩（D）目前很罕见。

无创机械通气流程

成功的无创通气首先需要患者耐受无创面罩，然后去调整适当的压力。

无创通气的流程是：

1.首先将面罩放在患者面部；

2.然后同患者进行沟通；

3.选择合适的压力；

4.开始送气；

5.最后将面罩固定在患者面部，调整好面罩位置。

无创机械通气之后

无创之后需要密切关注患者的反应、无创治疗的效果。

无创通气后患者呼吸肌肉做功减少，呼吸频率理论上应当降低，辅助呼吸肌群做功减少。这些变化应当在无创通气30-60分钟的时候出现。病人的氧合和二氧化碳情况也应当有所好转。如果这些没有改善，临床医生需要考虑是否进行气管插管。

无创机械通气压力设定

无创机械通气能够产生PEEP，减少心脏前负荷和后负荷，促进更多的肺泡打开，改善气体交换，改善氧合。因此，无创通气可适用于呼吸疾病和心脏疾病。

吸气压力和呼气压力之间的差值称为△P，这个差值能够减少呼吸做功，增大潮气量，促进二氧化碳的排出。在无创通气的时候，如果增加呼气压力，为了保证△P的不变，也同时需要增加吸气压力。一般来说吸气压力设定在15-500pxH20。

对于充血性心力衰竭患者，一般使用的支持压力是8-250pxH20。COPD的患者压力支持设定也可以类似。如果压力设定不够，可能会适得其反。

无创机械通气的几个疾病

1.COPD：COPD的患者存在气道阻力增加，吸入气体难以排出，导致肺气肿出现，引起呼吸功增加，呼吸肌肉疲劳，这时候使用无创通气，能够改善病情，缩短住院时间，降低死亡率，减少插管概率。

2.充血性心力衰竭：无创通气治疗心衰的出发点是控制肺水肿。心衰患者使用无创通气能够改善肺顺应性，改善肺内分流，降低心脏负荷，减少肺不张的产生，对心源性肺水肿来说，无创通气效果较好，但是对于心肌缺血的患者来说，有学者反对无创通气。如果心肌缺血严重，比如肌钙蛋白升高明显、心电图有变化，那么推荐气管插管。

3.肺炎：这部分患者气道分泌物增加，病程需要数日才能好转，无创通气不利于患者咳痰，一般不建议使用。

4.ARDS：鉴于ARDS的病程较长，病变重，无创通气也不建议使用，研究表明，无创通气不能降低ARDS的插管率。