门诊来个要求拔管的，我可以拒绝吗？

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2022-04-01
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易烊千玺杨幂

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作者：纳洛酮的护理天地

我们来看一家二级医院急诊科护士的讲述：

话题

急诊大厅过来一个中年女人，说是医生让过来的，是给病人拔管，拔这个埋在皮里的一个静脉导管，手机上拍的有图片。

看着像PICC管，我们医院是二级医院，医院没有会置管的，当然，拔管说是简单，但未经培训的护士，谁敢随意给病人拔管，所以值班护士们都当场拒绝了。

患者家属有些不悦：你们医生说是让找你们的，你看我把病人都带来了……

最终值班护士还是没接招，因为之前没经验，也没培训过，不能贸然行事。后来这个患者家属就推着病人上楼（病区）了。

急诊科的护士觉得楼上的护士可能也不会接这个活。

不知道自己做的对不对？因为拒绝病人的需求总是有些心虚、忐忑的。

讨论

把这个话题发到肿瘤微信护理群里进行讨论，这是老师们的回复：

#不拔。我们肿瘤科拔PICC是专科管子培训的老师拔，还要医生看了报告可以拔才拔。

#他（医生）不是也可以拔吗？拔管的时候如果断里面了怎么办？

#你们医院可以处理吗？而且确定PICC管道没有血栓吗？

#管道之前维护怎么样你们都不知道，有一些人几个月不维护一次。

#如果医院没有置管护士，患者没有带导管手册，具体情况不了解，不建议你们自己处理。

回访结果

护士回访：最终患者的静脉导管还是在这家医院被拔的，是一名外科医生拔的。

说是PICC导管，锁骨下静脉导管。

有何特殊注意事项？

问那个医生拔管的注意点，他说是也没什么特别的，就消毒，拔管，拔管后多按压一会儿，盖个敷料。

平时患者的导管是怎么维护的？

在中心医院置的，平时也是在那边的静脉导管维护门诊维护的。

感悟

这个外科医生是从郑大一附院进修归来的医生，见得多，说是在那边这样的操作很常见，都不是个事。

临床体会：

1、作为二级医院的护士，静脉导管的维护基础知识还是要有的。最好上三级医院去进修一下，就更完美了。最起码遇到这样的病人，不是一推了之，可以给予相应的维护和指导。

2、后悔没有跟患者一起上楼，失去了一次学习的好机会。

3、遗憾的是没有留下当时维护的图片。

4、静脉导管拔管是项实操性很强的临床工作，需要临床护士加强学习和经验积累。

5、拔除导管, 应该使用无菌透明敷料覆盖。这是这个外科医生做的不足之处。

相关知识

带着这个话题，让我们复习一下相关知识。

静脉导管都有哪些拔管并发症？

1、拔管困难拔除导管时遇阻力无法顺利拔出。预防：拔管困难时切勿暴力拔除，避免造成导管破损、栓塞、断裂或血管内皮损伤。处理：遇阻力时应停止拔管，重新用无菌敷料覆盖穿刺点，使用其他干预手段，如放松、抬高手臂和穿刺点上方热敷。15~30min后重新尝试拔除。若仍有阻力则应联系介入治疗医师或血管外科医师行介入手段或血管内技术取出导管。

2、静脉炎拔除中等长度导管时，应监测穿刺部位48h，及时发现输液后静脉炎；在出院时，对患者和(或)家属进行静脉炎症状、体征的健康教育，以及告知其发生静脉炎后的护理联络人。

3、静脉栓塞预防：拔管后穿刺点局部按压3-5min，应用无菌敷料密闭穿刺点至少24小时。

静脉导管如何拔管？

1、拔管前评估 判断是何种静脉导管。

2、拔管人员资质外周静脉导管应由具有执业资质的医护人员拔除。中心静脉导管(包括PICC、CVC、PORT)应由接受专业培训的医护人员拔除。

3、拔管体位拔管时应将导管出口部位（如颈部、手臂）置于低于患者心脏水平。拔管时宜将病人置于头低仰卧位或仰卧位。拔管时指导患者屏住呼吸，在拔除导管的最后部分时进行Valsalva操作（深吸气后屏气，再用力做呼气动作），或在患者呼气末屏气状态下拔除。

4、拔管时应评估拔除导管的完整性临床护士拔管时应评估拔除导管的完整性，必要时与置管记录的导管长度进行比较，发现导管断裂等情况及时采取措施。

5、拔管后处置应用无菌敷料密闭穿刺点至少24小时，24小时后评估穿刺点愈合情况。应评估拔除导管的完整性，必要时与置管记录的导管长度比较。患者拔管后保持平卧30分钟。

6、拔管建议导管拔除后，不常规对导管尖端进行培养，除非怀疑患者有导管相关性血流感染。

参考文献

1、中国研究型医院学会护理分会项目组.中等长度静脉导管临床应用专家共识.中华护理杂志[J].2020,55:43-50

2、中华护理学会静脉治疗专业委员会编写.临床静脉导管维护操作专家共识.2019,7.